《American Journal of Hematology》：Cerebral Small Vessel Disease in Immune-Mediated Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Patients During the Acute Phase and Disease Remission
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免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜（immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura, iTTP）是一种危及生命的血栓性微血管病，以急性神经系统表现和与微血管脑损伤相关的长期后遗症为特征。脑小血管病（cere
免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜（immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura, iTTP）是一种危及生命的血栓性微血管病，以急性神经系统表现和与微血管脑损伤相关的长期后遗症为特征。脑小血管病（cerebral small vessel disease, cSVD）可通过磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）上的腔隙、微出血、白质高信号和扩大的血管周围间隙检测，是卒中和认知衰退的危险因素，但其在iTTP中的患病率和演变尚不清楚。研究人员开展了一项针对连续急性iTTP患者和年龄匹配对照的前瞻性研究，以评估cSVD的患病率和一年进展。在入组时进行脑MRI，并在临床缓解后12–18个月重复。使用基于四种MRI标志物的标准化0–4评分对cSVD负担进行量化。共纳入25例患者（中位年龄56岁；60%为女性）。13例（52%）检测到急性局灶性缺血性病变。cSVD存在于48%的患者中，而对照组为27%；中度负担（评分≥2）发生率分别为24%和0。有序逻辑回归显示iTTP与较高cSVD评分相关（OR 3.19，95% CI 1.00–10.14），且独立于传统心血管危险因素。22例患者（88%）获得随访MRI。配对分析中，cSVD患病率从50%增加到64%，中度至重度负担从27%增加到41%，6例患者（27%）显示评分进展。1年时，患者比对照组有更高的cSVD负担几率（年龄和性别校正有序OR 7.00，95% CI 1.65–29.74）。这些发现表明，cSVD在急性iTTP期间常见，并且尽管血液学缓解，在第一年内仍会进展。
免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）是一种由ADAMTS13严重缺乏导致的危及生命血栓性微血管病，以微血管血栓形成和多器官缺血为特征。急性期神经系统表现常见，约60%患者出现，且幸存者长期存在较高的缺血性卒中、认知障碍和心血管事件风险。脑小血管病（cSVD）是指脑小穿通动脉、毛细血管和小静脉的病理改变，MRI上可通过白质高信号（WMH）、腔隙、脑微出血（CMB）和扩大的血管周围间隙（EPVS）识别，是卒中和认知衰退的重要危险因素。然而，iTTP患者中cSVD的患病率及其随时间演变情况此前并不清楚。为此，研究人员开展了一项前瞻性队列研究，旨在评估急性iTTP患者cSVD负担以及一年随访期间的变化。
研究人员在意大利米兰Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico连续纳入了2023年1月至2025年7月住院的25例急性iTTP患者，并招募了26例年龄匹配的对照者。所有患者在急性期和缓解后12–18个月接受标准化3.0T脑MRI。cSVD采用总评分（0–4分）量化，分别对高分级WMH（Fazekas≥3脑室旁或≥2深部）、≥1个腔隙、≥1个CMB、基底节高负担EPVS各计1分。急性缺血灶定义为DWI高信号伴ADC低信号，不计入cSVD评分。iTTP的诊断依据ADAMTS13活性<10%及抗ADAMTS13抗体证据。主要结局是急性期MRI总cSVD评分，次要结局包括随访期总cSVD评分和DWI阳性病灶。统计分析采用二元和有序逻辑回归，并调整年龄和性别。
急性期结果显示，25例患者中13例（52%）存在DWI阳性急性局灶性缺血灶，病灶常为多发，最常见于额叶（69%），其次为顶叶（31%）和枕叶（15%）。有神经系统症状的患者DWI阳性比例（60%，12/20）高于无症状者（20%，1/5），且多数（77%）症状与病灶部位相符。基线cSVD在iTTP患者中患病率为48%（12/25），显著高于对照组的27%（7/26）；中度及以上负担（评分≥2）在iTTP组占24%（6例），对照组为0。各标志物中，CMB最常见（32%），高负担EPVS和高分级WMH各占20%，腔隙占8%。二元逻辑回归未显示统计学显著关联（未调整OR 2.51，95%CI 0.78–8.07；调整后OR 2.08，95%CI 0.56–7.71）；但有序逻辑回归显示iTTP与较高cSVD评分相关（未调整OR 3.19，95%CI 1.00–10.14）。在排除高血压个体的敏感性分析中，关联仍然存在（调整后OR 1.67，95%CI 0.36–7.73），提示传统血管危险因素不能完全解释增高的cSVD负担。
随访期结果基于22例（88%）完成随访MRI的患者（中位12.5个月）。与急性期相比，cSVD患病率从50%（11/22）增加至64%（14/22），中度及以上负担从27%（6/22）增加至41%（9/22）。6例（27%）患者总评分进展（2例从0到1，1例从0到2，2例从1到2，1例从2到3）。随访MRI未发现新发DWI阳性病灶。1年时，iTTP患者cSVD负担高于对照组的几率显著增加（年龄和性别调整有序OR 7.00，95%CI 1.65–29.74）。探索性分析显示，ADAMTS13活性时间-范围指标与cSVD负担总体无关联，但评分进展者在随访中ADAMTS13活性低于50 IU/dL的时间比例中位数（20%）高于非进展者（14%），由于样本小，仅为描述性发现。
讨论部分指出，本研究急性缺血灶检出率（52%）高于既往回顾性研究，可能因为前瞻性设计、早期MRI和双神经放射科医师独立阅片。cSVD负担在急性期已高于一般人群，且年轻患者也可出现较高负担，提示疾病相关的微血管损伤可能早于临床诊断。随访期超过四分之一患者cSVD进展，支持脑微血管损伤在血液学缓解后仍持续演化。这与其他研究报道的iTTP缓解期脑梗死和认知障碍相一致。机制可能包括急性VWF介导微血栓、内皮及血脑屏障损伤、慢性炎症和亚临床缺血事件。研究的优势是标准化MRI评估和纵向随访；局限性包括样本量小、单中心设计、对照组未匹配血管危险因素，以及残余混杂。研究人员最后得出结论：这些发现表明，cSVD在急性iTTP期间常见，并且尽管血液学缓解，在第一年内仍会进展。因此，基于MRI的cSVD评估可能是iTTP长期风险分层的有用工具，未来需进一步验证其预测价值。
