《Annals of Neurology》：Mechanical Thrombectomy Versus Medical Management for Large Ischemic Core Stroke Identified before Inter-Hospital Transfer: A Post Hoc Analysis of the LASTE Trial
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目的： 本研究评估了因大血管闭塞（large-vessel occlusion，LVO）导致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS-LVO）、最初收入初级卒中中心（primary stroke center，PSC）并随后转诊至综合
目的： 本研究评估了因大血管闭塞（large-vessel occlusion，LVO）导致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS-LVO）、最初收入初级卒中中心（primary stroke center，PSC）并随后转诊至综合卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）、且在转诊前已识别大面积缺血核心的患者中，机械取栓的疗效。
方法： 研究人员对大面积卒中治疗评估（Large Stroke Therapy Evaluation，LASTE）随机对照试验进行了事后分析。该试验比较了药物治疗（medical management，MM）联合取栓与单纯MM在前循环AIS-LVO伴大面积核心（Alberta卒中项目早期CT评分[ASPECTS] 0–5）且于最后正常时间6.5小时内接受治疗的患者中的效果。本分析纳入了基线影像在PSC获取且已在院间转诊前显示ASPECTS为0至5的患者。主要结局为90天功能结局，采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评估。
结果： 在LASTE试验入组的324例患者中，157例纳入本分析，其中80例接受单纯MM，77例接受取栓联合MM。中位年龄为73岁，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为20分，最后正常至PSC影像时间为120分钟，PSC影像ASPECTS为0–2者占56%、3–5者占44%。取栓相比单纯MM可获得更好的功能结局（广义比值比，1.71；95%置信区间[CI]，1.21–2.41；p=0.002），且在不同ASPECTS分层间无异质性。90天死亡率在取栓组数值上较低（相对风险=0.73；95% CI=0.50–1.05），而症状性颅内出血数值上更常见（相对风险=1.85；95% CI=0.64–5.26）。
解读： 这些发现支持考虑对收入PSC、在早期时间窗内可到达CSC、伴大面积缺血核心（包括ASPECTS 0–2）的AIS-LVO患者进行院间转诊行血管内治疗（EVT）。ANN NEUROL 2026
论文解读
一、研究背景与目的
急性缺血性卒中伴大血管闭塞（AIS-LVO）患者中，相当大比例最初在初级卒中中心（PSC）或社区医院接受评估，随后转诊至综合卒中中心（CSC）接受机械取栓治疗。院间转诊是一个涉及多方利益相关者和资源的复杂过程，临床实践中经常观察到超过2至3小时的延误。在这一转诊间隔期间，缺血核心（即不可逆损伤的脑组织）持续进展，从而降低了获得良好功能结局的可能性。近期研究显示，转诊前具有较大缺血核心的患者在院间转诊期间经历更大的缺血核心增长，提示转诊时间的不利影响在基线损伤广泛的患者中被放大。因此，在大面积缺血核心患者中的转诊决策在许多临床场景中仍存在争议。
近年来多项随机对照试验证明，在经选择的大面积缺血核心AIS-LVO患者中，取栓相比单纯药物治疗（MM）具有获益。但这些研究同时纳入了直接收入CSC和从PSC转诊的患者，且所有试验的随机化均在CSC进行，通常基于到达后立即获取的脑影像。因此，大多数转诊患者在做出转诊决定时并未确认存在大面积缺血核心。在SELECT-2试验的一项亚组分析中，82例PSC影像ASPECTS≤5的患者（其中44例接受取栓）的效应估计值倾向于取栓改善功能结局，但未达到统计学显著性，且其中79例在PSC时ASPECTS为3–5，缺乏转诊前ASPECTS 0–2（极大面积缺血核心）患者的数据。因此，在PSC影像上已识别大面积核心的患者中，取栓能否改善3个月功能结局，以及这一治疗效果是否在不同基线缺血核心范围间保持一致，具有重要的临床意义。这些数据可为院间转诊决策提供依据，并有助于明确到达CSC后是否有必要重复影像检查后再进行治疗。
本研究为LASTE试验的事后分析，旨在评估最初收入PSC并随后转诊至CSC、且在转诊前影像上已识别大面积缺血核心（ASPECTS 0–5，包括ASPECTS 0–2）的AIS-LVO患者中取栓的疗效。
二、研究方法与关键技术
本研究为LASTE（NCT03811769）试验的事后分析。LASTE是一项国际多中心（法国24家和西班牙6家医院）随机对照试验，采用盲法结局评估，于2019年4月至2023年5月开展。主要纳入标准包括：年龄≥18岁；因颅内颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞导致急性缺血性卒中；弥散加权成像或非增强CT显示大面积缺血核心（ASPECTS 0–5，80岁以上患者为4–5）；卒中前mRS 0或1；NIHSS评分≥6；能够在CSC于最后正常后6.5小时内完成随机化。患者按1:1比例随机分配接受取栓联合MM（取栓组）或单纯MM（对照组）。本研究纳入最初收入PSC、且在院间转诊前基线影像已识别大面积缺血核心（ASPECTS 0–5）的患者。PSC影像由专家医师进行中心化盲法审阅，评估ASPECTS和闭塞部位，第二位独立经验丰富的阅片者也评估PSC ASPECTS，差异通过共识解决。PSC缺血核心体积在MRI上定义为表观弥散系数<620μm2/s的组织，在CT灌注上定义为相对脑血流量低于正常脑组织30%的区域，采用RAPID软件处理。主要疗效结局为随机化后90天mRS评分（0–6分，分数越高表示残疾越重），作为有序结局分析，5和6分合并为单一类别。治疗效果采用广义比值比（GenOR）估计，次要二元结局以相对风险估计，24小时梗死体积变化采用基线校正均值差估计。同时探索了按PSC ASPECTS（0–2 vs 3–5）和CSC到达时是否重复影像定义的预设亚组中的治疗效应异质性，以及在总体LASTE人群中按入院途径（转诊 vs 直接收入CSC）比较治疗效应。
三、研究结果
研究人群： 本研究使用了LASTE试验324例参与者中157例的数据：MM组80例，取栓组77例，每组各有1例在90天内失访。中位年龄73岁，57%为男性，PSC入院时中位NIHSS评分为20分。PSC影像模态为MRI者占99%，最后正常至PSC影像中位时间为120分钟，中位ASPECTS为2分，中位基线核心体积为121ml。PSC至CSC到达的中位时间为145分钟。取栓组患者糖尿病和卒中前房颤比例较低、当前吸烟者比例较高、基线ASPECTS 0–2比例较高（ASD>20%），其余基线特征两组均衡。取栓组中，CSC到达至动脉穿刺时间为45分钟，90%患者实现成功再通（mTICI 2b–3）。
主要疗效结局： 在主要疗效分析中，90天mRS评分分布向更好结局的偏移 favoring 取栓联合MM优于单纯MM（GenOR，1.71；95% CI，1.21–2.41）。亚组分析显示，取栓治疗效应在PSC基线ASPECTS和CSC到达时是否重复影像方面无强异质性证据。ASPECTS 3–5患者的GenOR为1.38（95% CI，0.81–2.33），ASPECTS 0–2患者为1.87（95% CI，1.18–2.94）。CSC到达时重复影像患者GenOR为1.30（95% CI，0.73–2.30），未重复影像患者为1.93（95% CI，1.27–2.92）。
次要疗效与安全结局： 次要结局分析总体 favoring 取栓。取栓获益在180天持续存在（GenOR，1.66；95% CI，1.17–2.35）。90天mRS 0–3比例在取栓组更高（31.6% vs 11.4%；RR，2.77；95% CI，1.37–5.58），180天仍持续（37.3% vs 12.8%；RR，2.91；95% CI，1.52–5.58）。功能独立（mRS 0–2）的RR在90天为2.08（95% CI，0.65–6.62），180天为3.38（95% CI，1.15–9.91）。影像显示取栓组PSC至24小时缺血核心体积增幅小于对照组（校正均值差，?64ml；95% CI，?88至?40）。90天全因死亡率取栓组数值上较低（37% vs 51%；RR，0.73；95% CI，0.50–1.05）。24小时内症状性颅内出血取栓组数值上较高（Heidelberg出血分类标准：12.0% vs 6.5%；RR，1.85；95% CI，0.64–5.26）。
转诊时间与独立行走的关联： 取栓组中达到独立行走（mRS 0–3）的可能性随转诊时间延长而降低，而MM组中转诊时间对结局无明显影响。图形趋势提示取栓获益可能随转诊延迟增加而减弱。
按入院途径的附加分析： 在转诊患者（n=157）与直接收入CSC患者（n=141）之间，取栓对主要疗效和安全结局的治疗效应无异质性证据。
四、讨论与结论
讨论： 本研究在比SELECT-2亚组分析更大规模的队列中证明了取栓对该患者群体的获益，并观察到在基线ASPECTS极低（0–2）患者中相似的治疗效应，该类患者占研究人群50%以上且在SELECT-2中基本被排除。这些结果具有重要临床意义，提示不应拒绝为在非取栓能力中心入院的大面积缺血核心患者安排院间转诊取栓。但本研究几乎所有患者均在PSC接受MRI检查，而CT是大多数临床场景的主要影像模态，因此研究结果对CT选择人群的普适性可能有限。LASTE中随机化在CSC于最后正常后6.5小时内进行，研究结果仅适用于足够早到达PSC以在该时间窗内到达CSC的患者。图形趋势提示取栓获益可能随转诊时间增加而逐渐下降，而MM组结局似乎基本不受转诊时长影响。研究强调加快院间转诊以改善功能结局的迫切需要。加速转诊工作流程的策略包括：通过标准化院内方案缩短转诊医院的门进-门出时间；派遣飞行介入团队替代转运患者；CSC到达后直接入住血管造影室绕过重复常规影像。未重复影像患者中数值上更高的治疗效应可能反映更早的再灌注。研究的局限性包括：事后分析样本量中等；转诊患者的随机化在CSC进行，无法确定PSC中部分大面积核心患者是否未被转诊或部分转诊患者到达CSC后未随机化，筛选日志未记录详细信息，选择偏倚的程度无法精确评估。
结论： 这项LASTE试验的事后分析提示，在PSC识别大面积缺血核心、且能在最后正常后6.5小时内到达CSC的AIS-LVO患者，从取栓中获得强获益。这一获益在mRS评分改善、功能独立和独立行走方面保持一致，且无安全性担忧。此外，取栓获益在转诊前极大面积缺血核心患者和CSC到达时未行对照脑影像患者中保持一致。这些发现支持考虑对收入PSC、在早期时间窗内伴大面积缺血核心（包括ASPECTS 0–2）的AIS-LVO患者进行院间转诊取栓，并在综合卒中中心入院时采用直接入血管造影室方案。然而，鉴于事后研究设计和潜在选择偏倚，这些发现应视为产生假说性质，需在专门针对院间转诊人群设计的前瞻性研究中加以确认。
