《Journal of Health Economics》：The Rise and Fall (and Rise) of the Affordable Care Act: Varying Impacts on Coverage Over Time and Place
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摘要《平价医疗法案》（ACA）显著扩大了美国的医疗保险覆盖范围，但其影响在不同时期和各州之间存在差异。我们评估了该法案自2013年通过至2023年间在三个总统任期内的差异化影响，以及在不同实施程度州的差异。我们重点关注医疗补助（Medicaid）扩展和交易市场（Marketp
摘要
《平价医疗法案》（ACA）显著扩大了美国的医疗保险覆盖范围，但其影响在不同时期和各州之间存在差异。我们评估了该法案自2013年通过至2023年间在三个总统任期内的差异化影响，以及在不同实施程度州的差异。我们重点关注医疗补助（Medicaid）扩展和交易市场（Marketplace）补贴，包括2021年《美国救援计划》（ARP）下的增强补贴。我们使用全国家庭调查数据和三重差分设计——利用时间、地点和收入的变化——来识别该法案关键组成部分的覆盖影响。我们发现，2013年至2023年间约50%的ACA相关覆盖增长来自交易市场补贴——其中约40%来自ACA原始补贴，10%来自ARP增强补贴——而剩余的一半则归因于医疗补助，包括"欢迎垫"效应。不同总统任期之间的覆盖增长存在显著差异，特别是交易市场补贴在奥巴马和拜登总统任期内比在特朗普总统任期内更为有效。相同金额的补贴在运营自有州级交易市场的州中，效果是依赖联邦交易市场的州的1.5倍以上，且这一结果与州的政治意识形态无关。我们的发现表明，虽然ACA的明确经济特征推动了覆盖增长，但其效果可以通过联邦和州的实施方式得到显著增强或阻碍。
各章节摘要
引言
立法后政治博弈——即法案通过后持续塑造立法方向的政治斗争——可以改变政策的范围和结果，有时这种改变与立法时设想的截然不同（Hacker 2004; Patashnik 2014）。围绕《平价医疗法案》（ACA）——过去60年来美国医疗保险覆盖范围最重大的扩展——持续进行的政治斗争，揭示了立法后政治博弈的力量之强大（Patashnik and
背景：ACA及其多样化实施
自ACA通过以来，该法案在联邦和州两级都已成为政治化的议题。尽管自ACA通过以来，一些共和党人已转变为州医疗补助扩展的支持者，和/或大规模废除努力的反对者，但保守派政策制定者已利用各种手段来限制其影响范围。
数据
我们的主要数据来源是美国社区调查（ACS），这是美国人口普查局规模最大的全国家庭调查，每年抽样约350万户家庭。ACS是联邦调查中被誉为医疗保险覆盖估计"黄金标准"的调查之一。对于我们而言，ACS提供了亚州级别的地理信息，即公共使用微观数据区（PUMA）层级，这是人口普查中标识的最低地理层级
政策指标与随时间变化的覆盖趋势
表1上方面板包含我们各项政策指标在2016年、2019年和2023年的描述性统计——使用实际（非预测）家庭收入单位（HIU）收入生成。在ACA之前符合医疗补助资格的（依据2013年医疗补助资格规则）人口比例随时间略有下降，从2013年至2023年期间由人口的23.0%降至18.7%，反映了家庭收入相对于联邦贫困线比例随时间增加的趋势。14
讨论与结论
ACA被证明是一部异常具有韧性的法案，无论在政治层面还是在实际影响方面均如此。然而，本研究表明，实施——无论是联邦还是州的监管——都可能促进或阻碍其覆盖范围。
我们发现，联邦监管在交易市场补贴减少无保险人群的效力方面尤为关键。在其第一任期内，特朗普政府采取了一系列行动来削弱ACA的影响范围
关于在稿件准备过程中使用生成式AI及AI辅助技术的声明
在本研究准备过程中，Aboulafia女士使用了Claude Code（Anthropic）来协助编写和调试复制包，以及确保图表注释的一致性。Aboulafia女士根据需要对输出内容进行了审阅和编辑，并对已发表文章的内容承担全部责任。
未引用参考文献
《第119-21号公法预算效应估计，依据H 2025第二编提供协调》2025，《健康保险交易所：卫生与公众服务部应加强其对开放注册绩效的管理》《2018年，拜登-哈里斯政府在HealthCare.Gov开放注册期前将医疗导航员人数增至四倍》2021，《市场评级改革 | CMS》2025，《交易市场平均基准保费，2014-2025》2025，《近2400万消费者已选择可负担的健康保障》
CRediT作者贡献声明
Gabriella Aboulafia：写作—原创草稿、方法论、形式分析、数据整理、概念化。Jonathan Gruber：写作—审阅与编辑、指导、方法论、概念化。Benjamin D. Sommers：写作—审阅与编辑、指导、方法论、形式分析、概念化。
利益冲突声明
作者声明以下可能被视为潜在利益冲突的财务利益/个人关系：
Benjamin Sommers报告与Commonwealth Fund存在包括：资助拨款的关系。Benjamin Sommers报告与Episcopal Health Foundation存在包括：资助拨款的关系。Benjamin Sommers报告与United Hospital Fund of New York存在包括：资助拨款的关系。Benjamin Sommers报告与Kinetix Group
致谢
我们衷心感谢哈佛大学陈香梅公共卫生学院Jinwoo Kim提供的研究协助。
Gabriella Aboulafia | Jonathan Gruber | Benjamin D. Sommers
健康政策博士项目，哈佛大学，42 Church St., Cambridge, MA 02138
