《European Journal of Epidemiology》：Post-pandemic mortality patterns and COVID-19 burden considering multiple death causes
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摘要翻译：后疫情期死亡率可揭示残余的COVID-19疾病负担及其他死因的变化。考虑来自死亡证书的加权多重死因（包括根本死因及其他死因），有助于比较疫情后与疫情前的死亡率模式，同时可能减少死因错误归因的影响。对后疫情期影响的估测对于持续制定恰当的公共卫生政策（如
摘要翻译：后疫情期死亡率可揭示残余的COVID-19疾病负担及其他死因的变化。考虑来自死亡证书的加权多重死因（包括根本死因及其他死因），有助于比较疫情后与疫情前的死亡率模式，同时可能减少死因错误归因的影响。对后疫情期影响的估测对于持续制定恰当的公共卫生政策（如疫苗接种）至关重要。研究人员回顾性分析了奥地利按性别分层的10岁年龄组2024年与疫情前年份（2017–2019年）的全国全因死亡率比。在加权分析中，根本死因权重为50%，其他死因共享其余50%权重，敏感性分析检验了不同的加权方案。研究还比较了2024年与2019年各死因特异性的加权情况。尽管2024年报告了1212例COVID-19死亡，但在所有存在COVID-19风险的年龄层（即60岁及以上人群）中，2024年的全因死亡率与2019年持平或更低。而在青少年和青年年龄层中，2024年的全因死亡率高于2019年。在60岁及以上年龄层中，加权与未加权COVID-19死亡率之比为0.51–0.58，敏感性分析中该比值甚至更低，提示COVID-19死亡可能被高估。后疫情期的COVID-19死亡对奥地利死亡率模式无明显影响，且可能存在过度计数。青年人后疫情期死亡率模式升高尤其令人担忧。
论文解读文章
一、研究背景与问题
自COVID-19大流行以来，全球多数国家经历了显著的超额死亡，但超额死亡的估算方法本身存在诸多局限性。尤其是在西方国家，疫情前数年死亡率下降趋势已经放缓甚至出现逆转，这为准确评估大流行的长期影响带来了困难。随着世界范围内系统性的SARS-CoV-2检测策略终止，直接量化SARS-CoV-2在后疫情期的持续影响已不可行，转而需要依赖间接的方法，其中全因死亡率数据是一个重要的观察窗口。
当前面临的突出问题包括：第一，如何区分COVID-19真正导致的死亡与仅仅合并SARS-CoV-2感染但非致死主因的死亡？许多死亡病例在SARS-CoV-2检测阳性后被记录为COVID-19死亡，即使其他疾病状态与死亡更为相关。第二，后疫情期COVID-19疾病负担的量化和正确评估，对于制定合理的疫苗接种推荐政策至关重要。不同国家间疫苗接种推荐差异悬殊（如奥地利2024年推荐12岁及以上人群每年接种，丹麦则推荐65岁及以上），这进一步凸显了准确评估后疫情期影响的紧迫性。此外，在广泛既往感染和疫苗有效性尚不明确的背景下，持续接种的获益也需重新审视。
二、研究目的与设计
针对上述问题，研究人员开展了基于奥地利全国数据的回顾性研究，旨在评估2024年（后疫情期）按年龄和性别分层的死亡率是否已回到疫情前水平（或更低）。具体而言，研究将2024年的全因死亡率与2017–2019年的平均水平进行比较；同时，采用加权死因计数方法，同时考虑死亡证书上的根本死因（underlying cause, UC）和其他死因（other causes, OC），以更准确地估计COVID-19对总死亡率的实际贡献，并比较2019年至2024年间不同死因的死亡率变化。研究数据来自奥地利统计局（Statistics Austria）公开的人口和死亡数据，经由格拉茨医科大学伦理委员会批准（编号33-144 ex 20/21）。
三、主要研究方法
研究人员采用了几项关键的技术方法：一是年龄和性别分层的死亡率比（mortality rate ratio）分析，计算2024年各10岁年龄组死亡率与2017–2019年平均水平的比值，采用delta方法在log尺度上推导95%置信区间。二是加权死因计数（weighted death count）方法，将根本死因权重设为50%、所有其他死因共享剩余50%，当死亡证书未报告其他死因时根本死因权重为100%。三是敏感性分析，包括不同的加权方案（所有死因等权重、根本死因权重为单个其他死因的两倍）以及更严格的排除标准（排除定义不明确和重复的死因编码）。此外，研究还使用了Lee-Carter模型和趋势之趋势（trend-of-trends, TTa）模型等人口学预测方法进行反事实推断，以评估在假设没有大流行的持续改善情形下2024年预期的死亡率水平。
四、研究结果
（1）疫情前后死亡率比较：在40岁及以上的所有年龄-性别层中，2024年死亡率与疫情前持平或更低。与基于2012–2014年外推的乐观预期值0.929相比，12个40岁以上年龄-性别层中有5个优于该值；与TTa模型预期值0.976相比，12个层中有10个优于该值。然而，在10–19岁、20–29岁（仅男性）和30–39岁年龄组中，2024年死亡率相对升高，其中30–39岁男性组达到统计学显著。这些年轻年龄组中2024年仅有1例归因于COVID-19的死亡。进一步的高层级死因分析显示，年轻人死亡率的增加主要来自精神与行为障碍、外部原因和神经系统疾病等多个类别的中等幅度增加。
（2）加权死因计数分析：2019年至2024年间，奥地利共有538,525份死亡证书纳入分析。COVID-19的年龄标准化加权计数（ASRw）在2020年至2024年间均显著低于未加权的年龄标准化根本死因计数（ASRuc）。在60岁以上年龄组中，ASRw/ASRuc比值从2020年的0.52到2024年的0.54–0.58基本保持稳定；在40–59岁年龄组中，该比值从2020年的0.53升至2024年的0.75。这一低比值提示COVID-19作为根本死因被选择的频率远高于作为其他死因，存在被过度计数（overcounting）的可能。
（3）主要死因变化：与2019年相比，2024年“缺血性心脏病”作为死因的年龄标准化估计值出现相对下降，而“阿尔茨海默病与痴呆”相对上升。COVID-19的ASRw/ASRuc比值极低，仅与“结直肠癌”“肺癌”和“残余-外部原因”相当。在高层级死因中，将COVID-19归入“呼吸系统疾病”后，该类别在2020–2023年显著升高，而排除COVID-19后，呼吸系统疾病在2020–2023年呈现明显下降（ASRuc 52.44对2019年60.72和2024年58.26），且其ASRw/ASRuc比值在2020–2023年最高（1.64，95% CI 1.59–1.71）。
（4）共现死因分析：2024年与COVID-19同时提及频率最高的死因包括“肺炎”“残余-感染”“高血压病”“缺血性心脏病”和“肾功能衰竭”。2020年这些死亡中COVID-19被列为根本死因的比例为88%–98%，到2024年该比例虽逐渐下降，但仍维持在68%–85%。
（5）敏感性分析：替代加权方法未改变关于COVID-19的主要发现，且替代加权方法下的ASRw甚至低于主分析。更严格的排除标准同样不改变COVID-19相关结论，但会影响高血压病等其他常见死因的比值。
五、讨论与结论
研究人员指出，奥地利60岁及以上年龄组（即COVID-19死亡高风险人群）在2024年的相对死亡率低于疫情前水平，而年轻年龄组出现了升高的死亡率。这一升高不大可能由SARS-CoV-2感染直接导致，更可能与疫情及疫情应对措施的长期不良后果相关（如心理健康恶化、外部原因和神经系统疾病），这一问题值得持续关注。
死亡证书的多重死因分析为COVID-19死亡可能被高估提供了证据，且这种高估可能贯穿了整个大流行期间。即使考虑200万以上的SARS-CoV-2感染估计数，2024年报告的1,212例COVID-19死亡对应的感染病死率仅为0.043%，而加权分析提示实际的COVID-19死亡负担可能更低。研究人员此前的估算也表明，在假设COVID-19死亡计数正确的情况下，唯一NNV（需接种人数以挽救一条生命）低于1000的人群（85岁以上养老院居民）平均预期寿命不足1年。来自希腊、瑞典、爱尔兰等国的病历审计研究同样显示COVID-19死亡存在显著过度计数。
研究的局限性包括：缺乏合并症数据，结果不能直接推广至特定高风险患者群体；死亡证书填写本身存在较大错误率，尤其在疫情压力条件下可能加剧了COVID-19被过度列为根本死因的倾向；奥地利ICD编码实践在2017–2024年间有多次小更新，但研究人员评估这些变化不太可能对分析产生实质性影响。
综上所述，奥地利全国性死亡率数据显示，后疫情阶段并无明显的COVID-19死亡负担，且2020至2024年间COVID-19死亡可能存在过度计数。这些发现应纳入正在进行的公共卫生政策考量之中。青年个体中升高的死亡率模式令人担忧，需要进一步确认、阐明其根本原因并采取适当的干预措施。
