改进出生后晚期早产儿出院随访流程

《Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing》：Improving the Process for Late Preterm Infant Discharge Follow-Up After Birth

　　

摘要
目的：通过为医疗提供者开发一套标准化的工作流程，增加出院前已安排并记录在电子健康记录（EHR）中的晚早产儿（LPIs）随访预约数量。
设计：采用前后干预设计的质量改进项目。
设置：美国东南部地区医疗中心。
患者：2025年8月25日至12月8日，在孕34周0天至36周6天的晚早产儿中，从母婴病房和新生儿重症监护病房（NICU）出院的婴儿（n = 111例干预前，n = 154例干预后）。
干预/测量：指定病房的医疗提供者接受了关于晚早产儿出院最佳实践的教育，包括推荐的随访时间范围（出院后24至48小时内）以及在EHR中心位置记录预约的指示。我们采用迭代计划-执行-检查-处理（PDSA）循环。干预前数据采用回顾性方法收集，干预后数据按月收集，以指导工作流程改进和实施策略。
结果：干预前，已安排预约的婴儿从111例中的52例（46.8%）增加到干预后的154例中的101例（65.6%）（p = .004）。出院摘要中记录预约的比例从111例中的47例（42.3%）增加到154例中的100例（64.9%），出院标签页中记录的比例从111例中的28例（25.2%）增加到154例中的84例（54.5%）（两者p均< .001）。
结论：实施标准化工作流程后，出院前安排并记录在EHR中的随访预约率有所提高。我们的研究结果支持工作流程标准化作为一种切实可行的策略，用于加强晚早产儿的过渡性护理流程。
早产是全球普遍存在的问题，每10名婴儿中就有1名在孕37周之前出生（世界卫生组织，2024）。在美国，7.6%的活产婴儿在孕34周0天至36周6天之间出生，这些新生儿通常被称为晚早产儿（LPIs；March of Dimes，2024a）。早产的发病率和死亡风险随着胎龄的降低而增加（Delnord & Zeitlin，2019）。尽管晚早产儿的不利结局风险通常低于极早产儿（胎龄小于32周），但由于晚早产儿群体庞大（占所有早产儿的70%；Reiss等，2019；Stewart & Barfield，2019），该群体总体上承担着相当严重的早产相关并发症负担。晚早产儿出院后再次入院的风险（即通常定义为出生后28至30天内发生）是足月儿的两倍（比值比（OR）= 2.28，95%置信区间（CI）[2.23，2.33]；Kair & Goyal，2022）。对晚早产儿进行及时且适当的出院后随访对于预防再次入院和优化结局至关重要（Cem & Ors，2022；Reymundo等，2019）。
在本质量改进项目中，我们重点关注在美国东南部地区医疗中心出生、入院并从母婴病房和NICU出院的晚早产儿，该中心在其医疗系统中拥有最多的晚早产儿入院量。尽管项目所在州的整体晚早产儿出生率与全国平均水平相似（7.7%），但项目站点服务区域内的许多县，出生率超过8.5%（March of Dimes，2024b）。在一项对理赔数据的回顾性分析中，Speer等（2021）估计晚早产儿的初始住院费用是足月儿的7.8倍，再次入院费用是1.8倍。这些统计数据强调了在该地区及其相关医疗机构、提供者和家庭中减少晚早产儿不良结局的重要性，以实现"三重目标"：提高医疗保健质量和安全性、改善患者结局以及降低医疗保健成本（Berwick等，2008）。
晚早产儿比其足月同龄儿具有更高的发病率和死亡风险，其生理不成熟使其面临更大的短期和长期并发症风险（Huff等，2019；Mitha等，2021）。在出生住院期间，晚早产儿急性并发症的发生率增加，如呼吸系统疾病、喂养不良、高胆红素血症、低血糖、低体温、呼吸暂停、感染（Huff等，2019；Khaled & Pavithran，2024）、脑室内出血和癫痫发作（Karnati等，2020；Mitha等，2021；Stewart & Barfield，2019）。报告的长期影响包括认知和语言发育迟缓、脑瘫、学业表现下降和神经行为问题（Karnati等，2020）。晚早产儿在出生后第一年的死亡率为每1000名活产婴儿中8.41例，大约是在孕37周或之后出生的新生儿死亡率的4倍（Ely & Driscoll，2026）。
在一家地区医疗中心，晚早产儿出院前已安排并记录的随访预约率远低于基准值。
改善晚早产儿结局的努力促使国家和州级组织制定了指南，以减少实践差异和标准化护理（妇女健康、产科和新生儿护士协会[AWHONN]，2024；北卡罗来纳州围产质量协作组织[PQCNC]，2024；Phillips等，2013）。我们的项目站点缺乏从出生到出院管理晚早产儿护理的一致性流程，并加入了一个全州协作组织以标准化实践。
问题描述
在该地区医疗中心，没有统一的方法来促进晚早产儿出院后随访，包括安排或记录初始出院后随访预约的标准化程序，这导致了电子健康记录（EHR）中预约和记录的不一致。参与一个专注于改善晚早产儿护理的全州质量协作组织促使我们收集了通过内部病历审查获取的基线数据。干预前，出院后随访预约的平均安排率为46.8%，出院摘要和出院标签页中预约记录率分别为42.3%和25.2%。这些比率远低于质量协作组织设定的参与医院绩效指标基准75%（PQCNC，2024）。
现有知识
晚早产儿常被称为"伪装者"，因为他们在出生后的初始表现往往与足月新生儿非常相似（Cem & Ors，2022）。晚早产儿在医院到家庭的过渡期尤其脆弱，因为生理不成熟可能直到出院后才在临床上显现出来。最常见的并发症包括喂养困难、体重增长不足、高胆红素血症、低血糖、体温不稳定和呼吸功能不全，这使得及时的门诊随访成为安全过渡性护理的关键组成部分。出院后1至2天内与医疗提供者（HCP）进行随访是必要的，以全面评估晚早产儿的健康状况，及早发现任何问题并及时干预（美国儿科学会胎儿和新生儿委员会等，2017；AWHONN，2024；Martínez-Nadal等，2025；Phillips等，2013）。
尽管领先的专家组织给出了明确的建议，但满足推荐的出院后随访时间要求仍然具有挑战性。研究表明，从医疗场所（如医院）到家庭的不当过渡性护理可能会增加再次入院率和不良结局（Bajorek & McElroy，2020），因此需要尽早进行出院准备以促进无缝过渡。患者及其家属往往不了解为什么以及如何安排出院后随访预约，这增加了患者在被告知自行安排预约时不遵守推荐随访计划的风险。
很少有研究人员关注新生儿出院后初始随访预约的安排和依从性问题。Feinberg等（2004）发现，当医疗提供者与父母协作安排第一次出院后预约时，门诊就诊率显著提高（p = .0062）。尽管缺乏高级别证据，目前的专家建议仍然支持在出院前安排婴儿的第一次随访预约（AWHONN，2024；Lemyre等，2018；Martínez-Nadal等，2025）。在更广泛的过渡性护理文献中，安排随访预约被认为是高质量出院的一部分（联合委员会，2024）；它增加了就诊的可能性，并在特定成人人群中对再次入院具有保护作用（Baky等，2018；Berger等，2019；Coppa等，2020；Smith等，2020；Tong等，2018）。高达23%至52%的成人患者（Coppa等，2021；Smith等，2020；Tong等，2018）在没有安排随访预约的情况下出院回家。O'Donnell等（2014）发现，从一家大型城市大学医院出院的44%的新生儿未在推荐的时间范围内（即72小时内）接受随访护理。尽管他们讨论了随访的潜在障碍，但出院前未安排预约的问题并未被明确提及。Scott等（2019）报告称，在他们的质量改进学习协作中，干预前安排实践存在较大差异；及时的新生儿随访预约安排率为43%至100%。这些研究是在健康足月新生儿中进行的；因此，其结果可能无法推广到晚早产儿群体。
当前解决问题的方法
要有效地解决这个问题，必须了解安排随访预约的障碍。文献中确定的障碍包括对出院最佳实践和随访推荐时间范围的认知有限（Scott等，2019）、门诊诊所可能关闭的周末或深夜出院（O'Donnell等，2014）、缺乏标准流程（Rahim等，2022；Reschke，2025），以及该任务耗时过长，增加了临床医生的行政负担（Berger等，2019）。对医疗提供者进行关于随访安排建议的教育改善了第一次新生儿预约安排的及时性（Scott等，2019）。包括指定预约员和前瞻性出院计划在内的综合方法增加了出院预约安排的可能性（p < .001；Baky等，2018）。标准化工作流程模式并减少流程中的摩擦可以提高出院后的安排率（Rahim等，2022；Tan等，2022），将安排出院后预约的任务分配给非临床团队成员可以减轻行政负担（Berger等，2019）。利用现有基础设施简化出院后预约的安排，例如允许医疗提供者在EHR中申请预约，可以减少障碍并改善随访率（p < .001；Telukuntla等，2021）。
依据
很少有研究人员评估过专门设计用于改善出院前初始随访预约安排和记录效果的干预措施，尤其是针对晚早产儿的研究。这一差距凸显了需要加强针对该脆弱群体的额外质量改进举措，以强化过渡性护理流程。
我们采用了基于循证实践质量改进的山脉模型，该模型将循证实践和质量改进整合在一起，以减少研究到实践的差距（Waldrop & Dunlap，2024），以指导干预措施。与该模型一致，晚早产儿工作组确定了一个本地问题，选择了基于循证的干预措施，并通过迭代计划-执行-检查-处理（PDSA）循环评估实施情况。
具体目标
本质量改进项目的具体目标是，通过实施一套标准化可靠的工作流程，在12周内将出院前已安排初始随访预约的晚早产儿比例（主要过程指标1）和已在EHR中记录的晚早产儿比例（主要过程指标2）提高25%。
方法
背景
项目站点是美国东南部一个州的大型地区医疗中心，服务于周边主要为农村的县。该项目在医疗中心的女性和儿童医院进行，这是一所教学设施，包括一个71床的四级NICU和一个为胎龄至少35周的足月新生儿提供服务的42床母婴病房。每年的分娩量通常在3,500至4,000例之间。两个病房在出院实践上的一个显著差异是，入住NICU的婴儿由于胎龄较小，通常住院时间较长。所有胎龄小于35周0天的婴儿均入住NICU，进行最低限度的观察期，以评估整体临床稳定性和是否存在可能需要更高护理水平的其他合并症。
本项目是在组织内一个此前已组建的工作组框架下完成的，该工作组致力于在该医院实施策略以减少实践差异并标准化晚早产儿护理。晚早产儿工作组由NICU和母婴病房的护士领导者、一名临床护士专家、两名新生儿护士从业者、一名质量护士专家、两名哺乳顾问、一名新生儿科医生和一名全州质量协作联络员组成。
干预措施
干预措施包括使用SBAR（现状、背景、评估、建议）格式对指定病房的医疗提供者进行晚早产儿出院最佳实践教育（补充附录S1）。

本实践更新用于填补已识别的知识空白，包括随访时机建议、预约安排预期以及在电子健康记录（EHR）中的文档存储位置。医疗团队包括主治医师、住院医师、新生儿科研究员、社区儿科医生、高级执业提供者（APPs）、注册护士及其他临床支持人员。根据实践更新，所有医疗团队成员均被鼓励确保一名医护人员或家属安排与主要医疗保健提供者进行的初次随访，出院后24至48小时内就诊，并在EHR的集中位置（出院标签页）进行记录。此外，医疗团队提供者被指示在出院小结中记录主要医疗保健提供者的姓名、日期和预约时间。项目负责人开发了一个EHR文档模板，并将其提供给医疗提供者团队用于EHR国际疾病分类第十版编码（ICD-10）问题列表中。该模板包含提醒医护人员推荐随访时间框架和安排随访预约的提示，并且被配置为如果在出院标签页中记录，则自动将预约填入问题列表。建议医疗团队提供者使用该模板，但不强制要求。各领导团队在正式启动项目前约30天通过电子邮件向医疗团队分发实践更新。共有61名医护人员通过基于Qualtrics的认证流程确认已查看该实践更新。在医护人员工作区放置了视觉提醒以唤起项目意识、强化初始教育并提示预期出院计划。这些包括链接至实践更新的二维码以及提示使用LPI文档模板的提示。现场可用人员在项目初始推出前及第二和第三月的后续节点接受了针对性教育，以强化相关内容。我们使用通过回顾性病历审查跟踪的月度数据，运用PDSA模式指导必要干预措施，包括向护理和医疗人员发布的常规项目更新以及在工作站放置额外的视觉提醒。

建议晚期早产儿在出院后1至2天内就诊，以评估健康状况并发现问题。

实施策略与PDSA循环

实施期为2025年8月25日至12月8日。与Mountain模型强调将证据转化为可持续实践改变的重点一致，实施重点关注工作流程标准化，并通过迭代PDSA循环加以支持。核心干预组成部分包括：针对循证随访建议的提供者教育、EHR中预约文档的标准化、LPI专用文档模板的使用，以及通过视觉提醒的强化。可调节组件包括教育强化的时机和频率、视觉提醒的放置位置以及用于与医护人员互动的传播策略。

在第一个PDSA循环中，项目组实施了初始实践更新教育、EHR文档模板和视觉提醒活动。项目负责人每月进行病历审查，以评估干预措施的采纳情况和表现。在第二个PDSA循环中，数据显示文档实践仍存在差异。项目负责人提供了额外的教育提醒，并向护理和医疗人员分发项目更新以强化工作流程预期。在第三个PDSA循环中，项目负责人在提供者工作区放置了额外的视觉提醒，并与利益相关者分享了项目绩效更新。这些迭代性调整旨在提高意识、强化期望行为并改善对循证出院随访建议的依从性。

干预研究及测量

采用干预前后研究设计，所有孕34周0天至36周6天出生并从新生儿重症监护室（NICU）或母婴病房出院的婴儿均纳入分析。在3个月的干预前期间，共有116名晚期早产儿出生。其中5名婴儿因先天畸形或转至其他设施而被排除，最终样本为111例。在4个月的干预后期间，共有173名晚期早产儿出生。其中19名婴儿因死亡、转至其他设施或儿童医院其他病房、或病历审查过程中无法找到患者而被排除，最终样本为154例。

项目负责人在整个干预前和干预后期间进行了所有回顾性病历审查和data collection，并审查了每名出生晚期早产儿的病历以获取以下信息：出生胎龄、种族、住院时长（天）、出院日期（包括星期几）、出院前是否已安排随访预约（是/否）、随访预约是否记录在出院小结中（是/否）、随访预约是否记录在出院标签页中（是/否）、记录随访预约人员角色（例如APP、主治医师、住院医师）、出院与随访预约之间的时间间隔（小时）以及出院后30天内是否再次入院（是/否）。具体人口统计学特征见表1。在干预后期间，项目负责人审查病历以了解医疗团队是否在EHR问题列表中使用了LPI文档模板。

表1. 干预前后参与者特征

| | 干预前（n=111）n | 干预后（n=154）n |
|---|---|---|
| 出生胎龄，周 | | |
| 34 0/7–34 6/7 | 44 | 51 |
| 35 0/7–35 6/7 | 27 | 42 |
| 36 0/7–36 6/7 | 40 | 61 |
| 种族 | | |
| 亚裔 | 0 | 1 |
| 黑人 | 47 | 49 |
| 西班牙裔 | 12 | 15 |
| 白人 | 48 | 77 |
| 其他 | 4 | 12 |
| 平均住院天数 | 8.45 | 8.46 |
| 记录提供者角色 | | |
| 高级执业提供者 | 1 | 1 |
| 主治医师 | 40 | 63 |
| 医学生 | 0 | 3 |
| 新生儿科研究员 | 5 | 1 |
| 私人医生 | 8 | 21 |
| 住院医师 | 57 | 65 |

过程指标和结果指标的操作性定义及其测量水平总结于表2。应注意的是，就诊时间间隔结果指标作为与当前推荐相一致的及时随访的替代指标。它代表出院后安排的随访预约时间，通过EHR文档进行验证。我们无法确认患者是否实际出席了安排的预约，因为项目所在地点医疗系统之外的预约记录在EHR中并不总能显示。次要结果指标包括急诊就诊和出院后30天内的再次入院。我们监测这些指标以评估工作流程变化是否与出院后医疗使用发生非预期变化相关。

表2. 质量改进项目过程指标和结果指标

| | 操作性定义 | 测量 |
|---|---|---|
| 过程指标 | | |
| 已安排预约 | 指出院时是否为患者安排了预约 | 是或否 |
| 出院小结中记录的预约 | 指出院小结备注中是否记录了预约信息 | 是或否 |
| 出院标签页中记录的预约 | 指是否在EHR指定出院标签页中输入了预约信息 | 是或否 |
| 使用LPI模板 | 指出院过程中患者文档是否使用了LPI模板 | 是或否 |
| 周末出院 | 指患者是否在周末（周六或周日）而非工作日出院 | 是或否 |
| 结果指标 | | |
| 就诊时间 | 出院与安排或完成的预约之间的时间（小时） | 小时 |
| 次要结果指标 | | |
| 30天再次入院 | 指患者是否在出院后30天内再次入院 | 是或否 |
| 急诊就诊 | 指患者是否在出院后30天内使用急诊服务 | 是或否 |

注：Appt/预约 = 随访预约；D/C = 出院；EHR = 电子健康记录；LPI = 晚期早产儿。

分析

我们在R中对两个独立的婴儿组进行分析。分类变量用计数和百分比进行总结，连续变量用中位数和四分位距进行总结。分类比较使用卡方检验或Fisher精确检验，非正态分布的连续结果使用Wilcoxon秩和检验。统计显著性水平设定为p < .05。

伦理考量

本项目未出现伦理问题。大学和健康机构将该项目归类为质量改进，不需要机构审查委员会批准。项目负责人完成了所需培训，回顾性地提取编码数据且不接触患者，并维护了保密性。站点领导支持了该项目。

结果

在干预后期间，对154名晚期早产儿实施标准化出院随访工作流程与随访预约安排和EHR文档的显著改善相关。

主要过程指标

随访预约安排在实施后明显改善。干预前安排随访预约的患者从111名中的52名（46.8%）增加到干预后的154名中的101名（65.6%），绝对增加18.7个百分点（95% CI [6.8, 30.7]），根据卡方检验具有统计学显著性（p = .004）。

随访预约在两个EHR位置的文档记录均有改善。出院小结中的文档从干预前的111名患者中的47名（42.3%）增加到干预后期间的154名患者中的100名（64.9%）（p < .001），绝对增加22.6个百分点（95% CI [10.7, 34.6]）。出院标签页中的文档从111名患者中的28名（25.2%）增加到干预后期间154名患者中的84名（54.5%）（p < .001），绝对增加29.3个百分点（95% CI [18.0, 40.6]）。LPI问题列表模板的使用（在干预阶段提供给医疗团队）从干预前的111名患者中的0名（0%）增加到干预后期间154名患者中的29名（18.8%）（p < .001），绝对增加18.8个百分点（95% CI [12.7, 25.0]）。周末出院在干预前期间111名患者中占42名（37.8%），在干预后期间154名患者中占40名（26.0%）（p = .05）。尽管干预后期间的比例在数值上较低，但该差异未达常规统计学显著性，表明周末出院时间模式无明显变化。见图1了解干预前后过程指标比率。

连续结果

在连续结果的独立组比较中，分布不符合正态理论假设，因此使用Wilcoxon秩和检验。随访时间在两组中的中位数均为24小时，四分位距相似，我们发现队列之间无统计学显著性差异（p = .72；干预前n=62，干预后n=109）。值得注意的是，通过回顾性病历审查并非总能确定出院与随访之间的时间间隔。干预前期间共有49例患者随访时间被编码为未知（43.2%），干预后期间为45例（28.6%）。然而，干预后期间未知随访时间减少的趋势与上述出院预约文档的改善相一致。出生胎龄也相似，干预前队列中位数为35.2周，干预后队列中位数为35.4周（p = .33）。期间无统计学显著性差异，支持研究期间患者群体的可比性。

次要结果指标

30天再次入院率在干预前后期间相似：干预前期间111名患者中9名（8.1%），干预后期间143名患者中11名（7.7%）（p = 1.00），表明干预后短期再次入院无明显变化。30天再次入院分析中干预后组（n=143）与完整干预后队列（n=154）之间的分母差异仅限于在项目时间范围内有30天随访数据的婴儿。

讨论

总结

本项目中，干预前晚期早产儿在出院前安排的初始随访预约并记录的比率与已报道的健康新生儿和成年人群类似。尽管干预后比率未达到质量协作基准（75%），但超过了项目目标陈述中提出的目标。干预后期间安排的预约数量增加了40.2%（p = .004）。干预后期间在EHR中记录的预约数量，出院小结中增加了53.4%（p < .001），出院标签页中增加了116.3%（p < .001）。这些变化见图2所示。

我们遇到的实施障碍相对较少。这可能归因于项目目标非常集中、实施前进行了充分规划以及站点领导的有力支持。项目所在站点在通过实施新指南来改善晚期早产儿照护的更广泛努力中投入很大。

因此，该方案对实现本项目的目标提供了强有力的支持。

**解释**

我们的研究结果总体上与此前新生儿相关研究的结果一致。O'Donnell等人（2014）报告称，44%的新生儿未能在推荐的时间范围内获得随访护理。类似地，本项目基线期的排诊率也低于现有指标，这表明及时的新生儿随访面临的挑战在各医疗机构中普遍存在。尽管O'Donnell等人关注的是随访就诊情况而非排诊流程，但他们的工作与我们的研究共同揭示了出院后过渡护理中存在的薄弱环节。我们观察到的改善与Scott等人（2019）报告的结果也一致，后者使用了标准化流程和提供者参与。与该项目不同，我们专门聚焦于晚期早产儿（LPIs）。综合来看，这些发现表明，结构化的出院工作流程可能有助于改善各新生儿群体对随访推荐的依从性。

实施标准化的、整合电子健康记录（EHR）的出院随访工作流程，与LPI核心出院流程的显著改善相关。该干预措施提高了随访预约被安排的可能性以及其在EHR中文档记录的可靠性。文档记录方面的改善最为明显，特别是在出院标签页中，这表明随访信息的完整性和可访问性得到了提升，有利于后续临床医生的使用。在实施后阶段，LPI模板的采用率接近每5名患者中有1名。观察到的变化朝着预期方向发展，可能标志着工具在实施后被采用的初步成功。

本项目针对晚期早产儿从医院过渡到家庭环境中可能存在的护理空白进行了改进。重要的是，这些流程改善并未伴随有害证据。30天再入院率没有变化，周末出院模式也未出现统计学显著变化。这些发现表明，该干预措施提高了出院工作流程的可靠性，而未对短期临床结局产生不利影响。

随访所需时间在干预前后两个期间之间无显著差异。这可能反映了样本量有限和数据缺失，而非真正无效果，有待在更大样本或更长的实施期间内进一步评估。总体而言，这些结果支持使用结构化的、基于EHR的出院随访工作流程来加强LPI的过渡护理，通过提高排诊和文档记录的可靠性来实现这一目标，这是迈向更安全、更协调的出院后护理的基础性步骤，尽管尚不充分。

我们的发现补充了关于新生儿（特别是LPI）过渡护理的不断增长的文献，并支持将工作流程标准化作为一种改善循证出院推荐依从性的策略。在其他人群中，类似的排诊和文档干预也改善了过渡护理（Rahim等人，2022；Tan等人，2022；Telukuntla等人，2021）。由于该干预措施使用了触手可及的资源，如提供者教育、现有EHR工具和视觉提醒，其他分娩医院可能能够轻松采用。

**局限性**

本项目存在若干局限性。最显著的障碍是无法触达全部目标受众以传播循证推荐并推动实践改变。最初的教育针对医疗团队进行了交付，包括临床支持人员、护士、先进执业提供者、医学生以及医生（主治医生、博士后研究员、住院医师和私人执业医生），涵盖新生儿重症监护和母婴病房。通过Qualtrics问卷认证追踪的浏览数量在实施的前几周内迅速增长（总计61次），但在第一个月末有所下降。克服这一障碍的努力包括与医疗团队面对面讨论、在工作站周围张贴视觉提醒、定期通过电子邮件更新项目进展以及在单元特定的数字媒体平台上发布信息。一个特别困难的障碍是无法触达从母婴病房收治和出院新生儿并由私人执业的儿科医生。各社区儿科群体之间没有中央沟通渠道；因此，我们依赖了现有（且可能不够可靠的）渠道，这可能限制了该倡议的知晓度。例如，在干预后第二个月出生的LPI中，14例（35.7%）漏掉的已排诊并记录的初始随访预约是由私人执业儿科医生出院的。事后看来，在每个私人儿科诊所内建立联系点可能有助于减少这一障碍。

周末出院仍然是一个挑战。在两个期间，周末（周六或周日）出院与初始随访预约排诊率较低显著相关。在干预前期间，43例（25.6%）周末出院中有11例进行了排诊，而68例（60.3%）工作日出院中有41例进行了排诊（p = .001）。在干预后期间，42例（42.9%）周末出院中有18例进行了排诊，而112例（74.1%）工作日出院中有83例进行了排诊（p < .001），这表明周末工作流程的约束可能是一个持续性的障碍，因为我们项目所在地的服务区内的许多初级保健诊所通常在周末关闭。值得注意的是，周末出院的数量随时间变化与家长被指示自行安排婴儿初始随访预约的比率呈相同趋势。在干预后期间，指示家长自行安排的比率有所下降，而出院前已排好诊的比率有所上升（图3）。这可能标志着针对潜在的周末出院场景，出院前的前瞻规划有所改善。

图3. 初始出院随访预约排诊率。注：浅紫色阴影代表干预前期间。灰色垂直虚线代表计划-执行-学习-行动（PDCA）循环干预。Appt/appt = 随访预约；D/C = 出院。

另一个局限性是由于非随机前后设计和纳入干预前3个月及干预后4个月内所有入住并从新生儿重症监护和母婴病房出院的LPI，可能产生抽样偏差。研究设计也限制了组间比较，并且不允许组内推断。本项目主要测量流程结果，未追踪长期婴儿临床结局。此外，本项目的结果可能受到世俗因素的影响，如该学术中心医疗团队组成的常规变化，或时间因素的影响，如干预后期间观察到的假期数量较多（即初级保健诊所关闭次数更多）。此外，回顾性图表审查无法捕捉到项目所在地组织外的医院再入院或急诊就诊；因此，可能遗漏了部分病例。

最后，本项目的一个重要局限性是无法验证已安排的随访预约的实际出席情况。因此，我们证明了排诊和文档流程的改善，但并未确定已安排的预约是否转化为已完成的随访就诊。未来的工作应评估预约出席情况及其与患者结局的关系。此外，随访时间数据的缺失限制了全面评估对推荐预约间隔的依从性。尽管文档记录在实施期间有所改善，但不完整的文档记录仍是一个挑战。

**临床意义**

本项目针对LPI从医院过渡到家庭环境中可能存在的护理空白进行了改进。在本项目的背景下，我们获得了所有医疗提供者的支持，确保出院随访是一个共同流程，而非仅由某一学科负责。虽然安排随访预约本身并不能确保预约出席，但它代表了加强护理连续性的基础性步骤。

**建议**

文献中描述的一个重大障碍是安排随访预约耗时过长，这增加了临床医生的行政负担。一种建议的解决方案是安排非临床团队成员负责此任务（Berger等人，2019）。理想情况下，这位"委托排诊员"参与每日查房，审查预计出院的患者，并根据医疗团队的指示准备必要随访预约的清单（Baky等人，2018；Berger等人，2019）。另一种可能的解决方案是利用现有基础设施来简化医疗提供者的出院后预约排诊，例如在EHR中申请预约（Telukuntla等人，2021）。该机构认为在项目时间范围内没有足够的非临床人员或现有EHR能力来追求这些选项。尽管如此，建议在复制本项目的地点探索这些选项。

在后续项目中，需要对实际随访预约出席情况及其对可预防再入院的影响给予更多关注，制定与组织特定流程相符的周末出院本地解决方案，以及建立与所有参与LPI出院的医疗提供者之间的标准化沟通渠道。最后，需要更加重视通过针对出院推荐的定向教育和增加前瞻性出院规划中的参与度来纳入家长。

**结论**

晚期早产儿并非仅仅是胎龄更小的婴儿。他们独特的生理脆弱性要求在住院期间和出院后进行仔细考虑。及时的门诊随访是安全过渡护理的关键组成部分，并提供了在并发症需要急诊评估之前发现其机会。本质量改进项目表明，工作流程标准化、提供者教育、EHR文档工具和持续绩效反馈提高了出院前排诊和文档记录随访预约的效果。未来的工作应评估预约出席情况、长期结局以及这些干预措施的可持续性，以更好地了解其对新生儿健康和医疗资源利用的影响。

Amy L. Williford | Joshua Barnes