福司他韦（Fostemsavir）在美国临床实践中的真实世界应用与有效性：基于Trio健康HIV研究网络的见解

《HIV Medicine》：Real-world use and effectiveness of fostemsavir in a US clinical setting: Insights from Trio Health HIV Research Network

　　

目的：描述在一项多样化的美国队列中，启动福司他韦（FTR）治疗的HIV感染者（PWH）的真实世界用药模式、病毒学和免疫学结局及治疗持续性。 设计：一项回顾性队列研究，研究对象为在临床实践中接受FTR治疗的成人，并根据基线病毒抑制状态进行分层。 方法：纳入2020年7月至2023年8月期间至少有1次FTR处方的成人，并进行为期12个月的随访。排除参与临床试验的个体。结局包括病毒学抑制（<50和<200拷贝/mL）、确认的病毒学失败、病毒载量反弹、CD4变化以及基线CD4<350细胞/mm3者的免疫恢复情况。利用配药数据和覆盖天数比例评估治疗持续性和依从性。 结果：共纳入77例PWH（60%为病毒血症者，40%为病毒抑制者）。在亚组中观察到多药耐药（31%）。在12个月时，大多数个体仍在使用FTR，在有可用配药数据的亚组中依从性较高。在病毒血症启动者中，少数实现了病毒抑制，但观察到病毒载量下降。在病毒抑制启动者中，大多数人维持了病毒抑制。两个亚组的CD4计数均有所增加，其中在启动时即处于病毒抑制状态的个体中获益更大。对优化背景疗法的调整并不常见。 结论：在这项真实世界、多样化的队列中，FTR耐受性良好，治疗持续性强，并且在有配药数据的亚组中依从性高。它能有效维持病毒抑制个体的病毒抑制，并在各亚组（包括病毒血症启动者）中提供免疫学获益。这些发现支持FTR作为经治经验丰富的PWH的一种有价值的治疗选择。

研究背景与意义

尽管过去十年HIV抗逆转录病毒疗法取得了显著进展，使越来越多HIV感染者能够实现并维持病毒抑制，但仍有一部分患者因多重因素如依从性差、既往耐药、药物相互作用、不良事件及毒性等而面临病毒血症或治疗失败。因此，亟需具有独特靶点、优异耐受性和低药物相互作用风险的新型抗病毒药物。

福司他韦（Fostemsavir，FTR）是一种独特的HIV-1附着抑制剂，其前体药物替姆沙韦（temsavir）通过结合病毒表面的糖蛋白120（gp120）位点，阻止病毒与CD4 T细胞结合。该药于2020年7月获美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于经治经验丰富、患有多重耐药HIV-1且因不耐受、安全性或耐药性而正在经历治疗失败的成人。III期BRIGHTE临床试验证实了FTR长达240周的病毒学疗效、安全性和耐受性。

然而，关于FTR在真实世界中的应用证据仍然有限。本研究旨在描述真实世界中启动FTR治疗的个体的用药模式、免疫学和病毒学应答。

研究方法与技术

研究人员利用Trio健康HIV研究网络的数据，该网络包含来自美国14个地点、超过70000名PWH的电子健康记录（EHR），涵盖处方和配药记录、实验室结果（包括基因型耐药检测）、就诊及手术数据。此外，Labcorp提供了去标识化的、基于令牌的HIV耐药检测数据，并与Trio健康整合。

研究纳入了2020年7月至2023年8月期间至少有一次FTR处方的成年PWH，并从首次处方日期（索引日期）开始随访12个月。排除在研究期间参与临床试验或此前参加过FTR临床试验的个体。分析按基线病毒抑制状态分层。HIV ARV耐药性通过斯坦福HIV耐药数据库解释相关耐药突变（RAMs）的影响，并将多药耐药（MDR）定义为对三个不同ARV类别中的至少一种药物耐药。依从性通过配药数据计算覆盖天数比例（PDC）来衡量。

研究结果

研究人群

共有77例PWH符合纳入标准。启动FTR时，46人（60%）处于病毒血症状态，31人（40%）处于病毒抑制状态。与病毒抑制启动者相比，病毒血症启动者更年轻（48% vs. 10%年龄<50岁），女性比例更高（26% vs. 10%），黑人比例更高（54% vs. 23%），医保/医疗补助覆盖者更多（37% vs. 16%）。两组均有超过半数患者基线CD4<350细胞/mm³（病毒血症组65%，病毒抑制组55%）。在可获得基因型结果的个体中，多数对至少一个ARV类别耐药（病毒血症组76%，病毒抑制组67%），MDR在病毒血症组占31%，病毒抑制组占17%。整合酶抑制剂（INSTI）耐药最少见，仅见于病毒血症启动者（7%）。

FTR治疗方案特征

大部分PWH曾暴露于至少一种INSTI（两组均为93%）。FTR作为附加疗法加入现有方案而未作其他调整的比例，在病毒血症组为46%，在病毒抑制组为70%。优化背景疗法（OBT）中至少包含一种INSTI成分（病毒血症组80%，病毒抑制组77%），其中多替拉韦（DTG）最常用（病毒血症组57%，病毒抑制组42%），其次是比克替拉韦（BIC）（17% vs. 29%）和蛋白酶抑制剂（PIs）（20% vs. 22%）。

FTR治疗持续性与OBT调整

随访期间FTR治疗持续性高，12个月时仍有67%（病毒血症组）和68%（病毒抑制组）的个体继续使用。病毒抑制组的停药发生率更高（23% vs. 11%），且发生更早（中位5.4个月 vs. 8.0个月）。病毒血症组失访率更高（22% vs. 10%）。OBT调整不常见，12个月内仅2例（4%）病毒血症和3例（10%）病毒抑制个体接受了OBT调整。

FTR及OBT依从性

在有配药数据的亚组（26例病毒血症，16例病毒抑制）中，两组对FTR的依从性均很高，病毒血症组中位PDC为90%（IQR: 66%, 100%），病毒抑制组为100%（IQR: 82%, 100%）。对OBT的依从性同样很高，病毒血症组中位PDC为88%（IQR: 71%, 99%），病毒抑制组为94%（IQR: 77%, 100%）。

病毒学有效性

在39例（85%）有随访病毒载量的病毒血症启动者中，14例（36%）在随访期间达到VL<50拷贝/mL。其中2例（14%）在抑制后发生确认的病毒学失败（CVF），均在抑制后3个月内。病毒学无应答（VNR）见于11例（28%）。快照分析显示，6个月时56%的患者VL<200拷贝/mL，28%的患者VL<50拷贝/mL；12个月时分别为59%和22%。

在26例（83%）有随访病毒载量的病毒抑制启动者中，20例（77%）在整个随访期间维持VL<50拷贝/mL，3例（12%）出现CVF（中位65天），3例（12%）出现病毒学反弹（中位98天）。快照分析显示，6个月时100%的患者VL<200拷贝/mL，76%的患者VL<50拷贝/mL；12个月时分别为86%和79%。

免疫学结局

两个亚组在随访期间均观察到CD4计数增加。6个月时增幅有限：病毒血症组中位+3细胞/mm³，病毒抑制组中位+9细胞/mm³。12个月时增幅更为明显，病毒血症组中位+24细胞/mm³，病毒抑制组中位+58细胞/mm³。在基线CD4<350细胞/mm³的个体中，30%的病毒血症组和29%的病毒抑制组达到了免疫恢复的定义标准。

讨论与结论

本研究提供了FTR在经治经验丰富的HIV感染者中真实世界应用的宝贵见解。研究发现，在病毒抑制启动者中，FTR能有效维持病毒抑制，这与OPERA队列的结果一致。在病毒血症启动者中，尽管完全抑制率较低，但观察到病毒载量下降和免疫学获益。与BRIGHTE临床试验相比，本研究中病毒血症启动者的12个月病毒抑制率（22%）较低，这可能反映了真实世界中依从性、随访和OBT选择的差异。CD4计数的增加幅度也低于BRIGHTE，可能与本研究基线CD4计数较高和随访时间较短有关。

研究结论：在这项真实世界环境中，FTR在启动时即处于病毒抑制状态的个体中展现了维持病毒抑制的效用。虽然病毒血症启动者在随访期间经历了病毒载量下降，但完全抑制率较低。重要的是，在两个亚组中都观察到了持续的CD4⁺T细胞扩增获益，且在基线病毒抑制者中更为显著。