《Supportive Care in Cancer》：Early enteral feeding following flap surgery for head and neck defects: a quality improvement project using the Plan-Do-Study-Act cycle
编辑推荐：
摘要专业翻译
目的 接受重建性头颈部（H&N）手术的患者术后常需禁食（nil-by-mouth），依赖肠内营养支持。早期肠内营养（术后≤24小时）作为加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的一部分被推荐
摘要专业翻译
目的 接受重建性头颈部（H&N）手术的患者术后常需禁食（nil-by-mouth），依赖肠内营养支持。早期肠内营养（术后≤24小时）作为加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的一部分被推荐，但针对头颈部手术肠内营养启动时机的文献有限。
方法 在伦敦一家医疗网络内，以计划-实施-研究-行动（Plan-Do-Study-Act，PDSA）循环为指导开展了一项质量改进项目。常规做法是等待次日晨间查房后再启动肠内喂养。研究人员探讨了将喂养提前（如手术当日）的变更方案。五位顾问医师同意试行早期肠内营养（Early Enteral Nutrition，EEN），两位选择继续常规肠内营养（Usual Enteral Nutrition，UEN）。前瞻性收集了禁食时间、营养摄入及并发症数据。连续变量组间比较采用t检验或Mann-Whitney检验，分类变量采用Fisher精确检验。
结果 2025年5月至11月共纳入45例患者（EEN组n=23，UEN组n=22）。EEN组平均术前禁食时间显著低于UEN组（中位数[Q1，Q3]：0.7 [0.6，0.9] vs 1.3 [1.2，1.5]天，p<0.001）；启动肠内营养时间（中位数[Q1，Q3]：4.3 [3.3，5.7] vs 18.5 [17.4，19.9]小时，p<0.001）；术后24小时内喂养量（215 ml vs 0 ml，p≤0.001）；能量摄入（322.5 kcal vs 0 kcal，p<0.001）；蛋白质摄入（13.5 g vs 0 g，p<0.001）；体重下降（中位数1% vs 5.6%，p=0.02）。Clavien-Dindo分级（≥3级：EEN组35% vs UEN组27%，p=0.92）及住院时间（13天 vs 14.5天，p=0.92）差异无统计学意义。
结论 该项目在自然临床环境中验证了早期肠内营养的概念可行性。接受EEN的患者禁食时间缩短且未增加并发症。术后即刻提供营养可能带来额外获益，有待进一步研究证实。
论文解读文章
一、研究背景与问题
头颈部（H&N）恶性肿瘤是口腔等部位的主要外科治疗对象。较大的肿瘤切除后常形成“容积性缺损”，需要通过皮瓣组织移植进行重建以优化功能结局。皮瓣手术后，患者通常被要求禁食（nil-by-mouth）以利于伤口及吞咽肌群恢复，此期间通过鼻胃管（naso-gastric tube，NGT）或胃造瘘提供肠内营养作为安全的营养途径。
加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）方案是通过优化术前功能和减轻术后应激反应来实现早期康复的多模式围手术期照护路径，包括早期活动、标准化镇痛和麻醉方案以及营养优化，可显著缩短住院时间并降低相关费用。研究报道约60%的头颈部肿瘤患者在就诊时已存在营养不良，而营养不良是手术并发症、发病率和死亡率的独立危险因素。为避免加重营养不良，ERAS方案的关键组成部分之一是优化围手术期营养，包括避免长时间禁食、术前允许固体食物至麻醉前6小时、含碳水化合物负荷的液体至术前2小时，并在术后24小时内重新引入营养。
ERAS学会头颈部共识指南推荐，对于无法耐受口服喂养的患者，应在术后24小时内启动管饲喂养。然而，头颈部手术领域关于肠内营养启动时机的研究十分有限。既往研究多集中于胃肠外科，Cochrane系统评价显示早期肠内营养可使住院时间缩短近两天，但在并发症、死亡率等结局方面证据尚不充分。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）最新指南建议“意识清醒且血流动力学稳定的患者，术后数小时内应尽快开始口服/管饲喂养”。鉴于术后监护技术的进步，患者如今可能比往年更能耐受早期肠内喂养。因此，本研究旨在探讨在头颈部重建手术患者中，是否可以在24小时窗口内更早（包括手术当日）启动肠内营养。
二、研究内容与意义
伦敦大学学院医院（UCLH）作为覆盖伦敦北部、中部和东部的区域性头颈部手术中心，其既有ERAS方案要求术后24小时内启动肠内喂养，既往审计显示2022年依从率达94%。然而，常规做法是患者术后禁食至次日晨间外科查房确认后方可开始喂养。一位口腔颌面外科（OMFS）医师提出可更早建立喂养（如手术当日或晨间查房前），患者和公众参与反馈也表明早期喂养可能有助于次日活动的体力储备。
研究人员以PDSA循环为框架开展质量改进项目。经与头颈部外科顾问医师、麻醉/围手术期医学人员、护理及营养团队等多方利益相关者讨论后，五位OMFS顾问医师同意试行早期肠内营养（EEN），两位选择继续常规肠内营养（UEN）。最终方案经三轮修订（2025年4月至5月），于2025年5月27日正式实施，试行六个月，并在一个月和三个月时设置检查点。该项目在自然临床环境中验证了EEN的概念可行性，为头颈部手术围手术期营养管理提供了实践依据，其意义在于证明在不增加并发症的前提下，可显著缩短禁食时间并改善术后早期营养摄入。
三、关键技术方法
该研究采用的主要方法包括：第一，PDSA质量改进循环，涵盖计划（Plan）、实施（Do）、研究（Study）和行动（Act）四个阶段，用于系统性地引入和评估早期肠内喂养方案；第二，前瞻性数据收集，针对2025年5月至11月期间接受重建性皮瓣手术的头颈部缺损患者，依据ERAS头颈部共识指南的审计标准采集围手术期禁食时间、肠内营养启动时间、术后24小时内喂养量、能量和蛋白质摄入、并发症（包括Clavien-Dindo分级、呕吐、误吸）、住院时间及体重变化等数据；第三，统计学分析，采用非配对学生t检验或Mann-Whitney U检验比较连续变量，Fisher精确检验比较分类变量，使用SPSS（IBM version 29）和Stata（StataNow MP 18.5）软件进行数据处理。样本来源于UCLH头颈部手术网络的单中心前瞻性队列，共纳入45例患者（EEN组23例，UEN组22例）。
四、研究结果
人口学与手术特征：EEN组与UEN组基线特征总体相似，但UEN组肉瘤患者比例较高（22% vs 0%）。
喂养时机与营养摄入：总体96%（n=33/45）的患者在术后24小时内接受了肠内营养，仅2例因术后即刻返回手术室（RTT）未达标。EEN组围手术期禁食时间显著缩短（0.7 vs 1.3天，p<0.001），肠内营养启动时间显著提前（4.3 vs 18.5小时，p<0.001）。EEN组术后24小时内喂养量（215 ml vs 0 ml，p<0.001）、能量摄入（322.5 kcal vs 0 kcal，p<0.001）和蛋白质摄入（13.5 g vs 0 g，p<0.001）均显著高于UEN组。
并发症与临床结局：两组在Clavien-Dindo并发症分级（≥3级：35% vs 27%，p=0.92）、术后24小时（p=0.61）及72小时（p=1.00）呕吐发生率、术后72小时误吸发生率（p=0.56）方面差异均无统计学意义。UEN组住院时间（14.5 vs 13天，p=0.92）和ICU住院时间（5 vs 3天，p=0.06）较长，但差异未达统计学显著。
鼻胃管位置确认：仅16%（n=7/43）的带NGT患者先尝试pH抽吸法确认位置再转用胸片（CXR）。EEN组住院期间CXR次数较少（53次 vs 73次）。
五、讨论与结论
讨论部分指出，本项目中96%的患者达到术后24小时内喂养的ERAS目标，依从率高于既往研究（Imai等2024年报告24小时内启动率为79.4%）。EEN的获益与现有研究一致：Yamamoto等（2024）的回顾性前后对照研究发现术后第一天启动肠内营养安全可行且不增加并发症；Hwang等（2023）的随机对照试验表明术中肠内营养不增加不良事件或皮瓣失败率，同时促进创面再生。研究优势在于采用PDSA循环这一医疗领域广泛接受的结构化质量改进方法。局限性包括样本量小、时间跨度短、非随机化设计增加偏倚风险且无法确立因果关系，以及单中心设计限制结果的可推广性。
研究结论为：该质量改进项目提示，在自然临床环境中，EEN（在次日外科查房前、最早可于手术当日启动）相比UEN（次日外科查房后启动）是安全的，未增加并发症。EEN的获益包括缩短围手术期禁食时间和提高术后24小时内的能量/蛋白质摄入。鉴于两组并发症无差异且EEN组营养摄入和禁食时间结局更优，研究团队同意将EEN纳入当地ERAS方案作为可选方案。未来需开展高质量随机对照试验以确认EEN在头颈部手术中的安全性、优效性和/或非劣效性，并进一步研究EEN的潜在代谢获益。
