《The Lancet Regional Health - Americas》：Outpatient Opioid Dispensing During the 2024 Floods in Southern Brazil: A Population-Based Ecological Time-Series Analysis
编辑推荐：
中文摘要翻译
**背景**：气候相关灾害可扰乱医疗服务提供与治疗连续性。关于此类灾害对中收入国家阿片类药物配发影响的证据仍然匮乏。研究人员评估了2024年5月洪灾是否与巴西南里奥格兰德州门诊阿片类药物配发变化相关。
**方法**：研究人员开展了一项回顾性生态时
中文摘要翻译
**背景**：气候相关灾害可扰乱医疗服务提供与治疗连续性。关于此类灾害对中收入国家阿片类药物配发影响的证据仍然匮乏。研究人员评估了2024年5月洪灾是否与巴西南里奥格兰德州门诊阿片类药物配发变化相关。
**方法**：研究人员开展了一项回顾性生态时间序列研究，使用巴西卫生部2015年至2025年可待因、吗啡和美沙酮配发的官方数据。以每10,000名居民每月配发单位数率为结局指标，采用含二次项长期趋势、季节项、2024年5月至2025年5月逐月效应项及Newey–West标准误的模型进行拟合。分析按阿片类药物种类和年龄进行分层，以米纳斯吉拉斯州作为对照州，并在排除2020—2021年数据后重复分析。
**结果**：在分析的131个州—月观测中，2024年5月与配发量相对反事实水平的急剧下降相关，降幅为每10,000名居民68·86个配发单位（95% CI ?73·57至?64·15；p<0·001），随后6月降幅收窄（每10,000名居民?14·81个；95% CI ?21·12至?8·51；p<0·001）。女性占全部配发单位的63·6%。从7月至9月，配发量不再与预期水平存在显著差异，随后呈现不均衡恢复，出现间歇性高于预期的增加。吗啡的中断持续时间最长。排除COVID-19时期后，即时下降仍然存在。
**解读**：急剧而短暂的下降提示洪灾扰乱了医疗服务网络和受控药物获取的连续性。尽管总体配发量有所恢复，但这并不能确保所有患者均完全恢复了治疗连续性。因此，灾害防备和应对应优先考虑卫生系统韧性，以在气候相关紧急情况期间保障基本治疗的持续提供。
**资助**：Funda??o de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS), Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), and Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde Mental Digital (INCT-SMD)。
论文解读
**一、研究背景与问题**
慢性疼痛是全球重大公共卫生挑战，影响生活质量、功能能力和卫生系统利用。一项覆盖52个国家的研究显示疼痛平均患病率为27·5%；巴西成人慢性疼痛患病率达35·7%，疾病负担位居前列。阿片类镇痛药在非阿片治疗不足时是管理中重度疼痛的必需药物，但拉丁美洲药物可及性仍然有限。巴西近年人群层面证据显示阿片类药物暴露快速扩张：第三次巴西全国酒精与药物调查显示，阿片类镇痛药终生使用率十年间从2012年的0·8%增至2023年的7·6%。阿片类药物兼具合法疼痛管理、滥用风险和公共安全隐患，因此门诊处方需要严格监测。
极端气候事件已成为健康的重要决定因素，可扰乱服务提供、破坏药品供应链、中断治疗连续性。气候灾害对弱势群体影响不成比例，并加剧医疗获取不平等。既往研究记录了气旋和飓风后卫生服务数据的实质性中断，但中低收入国家关于极端事件如何影响门诊阿片类药物配发的实证证据仍然稀缺。巴西提供了独特的研究场景：国土面积广阔，统一卫生系统（SUS）提供免费医疗服务，约75%人口缺乏私人保险，公共系统配发模式能够反映系统冲击的响应。
2024年5月，巴西南里奥格兰德州遭遇前所未有的洪灾，476/496个市镇受灾，直接影响2,398,255人（约占州人口22%），581,643人被迫转移，80,826人得到安置。在SUS框架内，这一事件构成了检验大规模洪灾对门诊阿片类药物配发影响的一次自然实验。
**二、研究设计与方法**
研究人员开展了一项回顾性生态时间序列研究，采用非参数分析方法作为主要分析策略。数据来源于巴西统一卫生系统信息学部门管理的门诊护理信息系统（SIA-SUS），提取2015年1月至2025年12月南里奥格兰德州可待因、美沙酮和吗啡的门诊配发记录，共132个连续日历月；由于2021年4月数据缺失，模型实际拟合131个观测值。主要结局为每10,000名居民每月门诊阿片类药物配发单位数。模型包含二次长期趋势、日历月季节项、洪灾月及随后12个月的逐月哑变量效应项，并使用Newey–West稳健标准误校正自相关和异方差。分层分析按阿片类药物种类和年龄组（≤19、20-39、40-59、60-79、≥80岁）进行。对照分析选取米纳斯吉拉斯州作为结构相似的地理合格对照州，采用多维相似性评估选择。敏感性分析包括排除2020—2021年COVID-19时期和比较线性与二次趋势模型的拟合优度。
**三、研究结果**
**总体阿片类药物配发趋势**
2015年1月至2025年12月期间，SIA-SUS共记录6,572,838个单位门诊阿片类药物配发。年度配发量从2020年的623,222个单位持续增至2024年的894,075个单位，总体增加43·46%。可待因占52·0%，吗啡占27·8%，美沙酮占20·2%。40-59岁年龄组占52·4%，女性占63·6%。
**非参数生态时间序列分析**
非参数时间序列模型显示，2024年5月洪灾当月配发量急剧下降，相对反事实趋势减少68·86个单位/10,000人（95% CI：?73·57至?64·15；p<0·001）。6月缺口中幅收窄至?14·81（约恢复78·5%），7月至9月效应不再显著，10月出现显著反弹（+10·27），随后呈不均衡恢复，1月和4月再次显著增加。模型调整R2=0·936，拟合优良，Durbin–Watson检验显示残差存在正自相关（DW=0·758）。
**按阿片类药物种类分层**
可待因在5月急剧下降（?37·66），6月已恢复约93·3%，此后基本回到预期水平，仅10月、1月和4月出现间歇性显著增加。吗啡下降最持久：5月减少?16·57，6月仍为?7·47（约恢复54·9%），7月（?2·92）和8月（?2·61）继续显著为负，9月才恢复至不显著水平，随后10月至次年2月出现一系列显著正效应。美沙酮5月下降?14·63，6月恢复约65·5%，7月回到反事实水平，8-11月出现显著反弹，次年2-3月又出现显著下降，轨迹波动较大。
**按年龄组分层**
洪灾当月所有年龄组均出现显著下降（p<0·001），降幅随年龄增大而增大，从0-19岁的?0·19到40-59岁的?36·17。20-39岁、40-59岁和60-79岁三个组在灾后第一个月恢复不完全（分别恢复约62·9%、78·0%和81·7%）。60-79岁组表现出最持久的延迟反弹模式，10月（+3·74）、11月（+2·74）、次年1月（+2·86）、4月（+4·80）和5月（+3·64）均显著增加。0-19岁和80岁以上组在灾后第二个月起效应不再显著。
**对照分析**
米纳斯吉拉斯州在2024年5月及随后12个月均未显示显著的总配发中断（指数月效应+0·39；95% CI ?10·50至11·27），排除了全国性时间趋势的解释。但美沙酮在该州多个时点出现与洪灾无关的显著下降，可能与独立的监管或市场因素有关。0-19岁年龄组在对照州呈持续增长趋势，提示部分年龄特异性的时间变化可能反映背景配发趋势而非灾害效应。对照模型拟合度有限（调整R2=0·040），解读需谨慎。
**敏感性分析**
排除2020—2021年COVID-19时期后，洪灾当月总配发量显著下降仍然存在且幅度相近（?68·70；p<0·001），灾后首月效应持续（?13·97；p<0·001），但恢复出现更早（第4个月即显著为正），且第9、10个月出现新的显著下降，提示恢复轨迹较全时段模型更为曲折。按阿片类药物和年龄组分层的结果与主分析一致，吗啡延长下降模式保持稳定。排除疫情期后模型拟合显著提高（调整R2=0·950）。线性与二次趋势模型比较显示，九个指标中六个更支持二次模型，故选择二次趋势。
**四、讨论与结论**
**讨论**
洪灾当月配发量的急剧下降可能反映了医疗服务提供和行政报告的双重中断。洪水可损毁卫生设施、中断药品供应链、限制人口流动、迫使患者转移并减少劳动力可用性；同时SIA-SUS依赖月度行政报告周期，洪水可能损害机构录入、处理和提交数据的能力。7月至9月配发量回到反事实水平后出现不均衡恢复，与卫生和药品服务逐步恢复一致，可能涉及中断治疗的重新启动和积压医疗需求的释放；部分后续增加也可能反映延迟的行政处理和报告规范化。
不同阿片类药物中断模式的差异可能与基线配发量、临床适应证、服务组织和供应路径有关。各年龄组下降时点基本同步，提示系统级急性中断而非特定人口亚群的孤立效应。阿片类药物受严格处方和配发管制，其配发可作为药品配送系统韧性的示踪指标。总体配发量的恢复不等同于卫生系统韧性——韧性系统不仅应能在灾后恢复活动，还应在急性期保持基本治疗的可及性。
研究局限性包括：SIA-SUS缺乏临床适应证、处方决策、实际消费、依从性等个体层面信息；无法区分真实配发减少与行政记录延迟或不完整；无法直接检验药物间和年龄组间差异的机制；对照州存在基线差异和未测量的时变混杂；随访期限制了判断后期波动是否为持续性变化；州级分析可能掩盖地方异质性；对照模型拟合度弱；美沙酮在对照州呈独立下降趋势；私营部门配发未纳入分析。
**结论**
2024年5月洪灾与南里奥格兰德州记录的门诊阿片类药物配发量显著而急剧的下降相关，随后出现早期稳定和不均衡的活动恢复。下降的幅度和时点，加上已记录到的卫生服务和交通基础设施中断，提示这是一次影响配发活动和行政报告的系统级冲击。总体配发量的后续恢复并不必然意味着个体患者治疗连续性已恢复。尽管研究背景具有特定性，这些发现可为具有类似卫生系统特征、历史上较少经历重大气候紧急事件但日益面临此类风险地区的防备工作提供参考。灾害防备策略应优先保障受控基本药物的获取，并在气候相关紧急情况期间保护具有复杂和持续治疗需求的患者。
