欧洲国家监管框架与医学本科生姑息治疗强制教育的关联：一项覆盖55国的横断面研究

《The Lancet Regional Health - Europe》：Association between national regulatory frameworks and compulsory undergraduate palliative care education in Europe: a cross-sectional study of 55 countries

　　

摘要专业翻译 背景：实现基本姑息治疗（palliative care, PC）的普遍可及，要求未来的卫生专业人员接受本科阶段培训。尽管欧洲和国际社会早有承诺，强制性的本科PC教育实施仍不均衡。国家监管框架可能决定PC是否被系统性地纳入医学课程。研究人员考察了在55个欧洲国家中，国家监管框架的存在及其类型是否与医学本科强制性PC教育相关联。 方法：研究人员开展了一项横断面观察性研究，使用来自《2025年欧洲姑息治疗图谱》（European Association for Palliative Care, EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2025）的统一指标，评估55个欧洲国家医学院校中强制性和选择性PC教学情况，以及国家学术能力。一项有针对性的文献审查将监管框架分类为约束性（Binding）、非约束性（Non-Binding）或无监管（No Regulation）。覆盖率差异采用Kruskal–Wallis检验和经Bonferroni校正的Mann–Whitney U检验进行分析。 结果：55个国家中有15个（27%）在所有医学院校实现了全面强制性PC教学，而55个国家中有17个（31%）报告完全没有。在其余国家中，55个国家中有9个（16%）显示覆盖率较高但不完整（50–99%的医学院校），55个国家中有10个（18%）显示覆盖率较低但非零（低于50%）；有4个国家或地区没有医学院。约束性监管框架始终与较高的强制性覆盖率相关，而无监管参考的国家覆盖率最低。各监管组之间的差异具有统计学显著性（p < 0.001）。学术能力并不能可靠预测强制性覆盖率。 解释：国家监管，无论是约束性还是非约束性，均与本科PC教育的系统性纳入持续相关，尽管本横断面分析无法确立因果关系。在欧洲、国家和地方层面加强监管机制，可能是一个高影响力的政策杠杆，用以减少培训不公平并改善欧洲临终关怀的质量与安全性。 资助：Joint Action JANE-2（由欧盟共同资助）及ICS–ATLANTES。

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一、研究背景与意义

姑息治疗（palliative care, PC）被世界卫生组织（WHO）视为卫生系统的伦理责任，并明确呼吁将其纳入职前培训。2014年世界卫生大会决议敦促各成员国在本科阶段纳入姑息治疗教育。在欧洲层面，欧洲理事会部长委员会通过Rec(2003)24号建议，敦促成员国将姑息治疗纳入医学生和护生的本科课程；欧洲委员会议会大会（PACE）2018年第2249号决议也呼吁政府确保在所有医学院校和护理院校中系统性地纳入基本姑息治疗教育。这些国际文书共同将本科姑息治疗教育定位为核心职业要求，而非课程中的可选内容。

然而，尽管国际共识强烈，欧洲各国的本科姑息治疗教育实施仍严重不均衡。2015年Carrasco等人的报告显示，仅13个欧洲国家在所有医学院校提供姑息治疗教学，其中仅6个国家为强制性，而14个国家完全没有本科教学。十年后，《2025年欧洲姑息治疗图谱》记录了进展但仍存在持续差距：仅15个国家报告在所有医学院校实行强制性姑息治疗教学，17个国家仍缺乏强制性供给。学术能力虽有所扩展（2025年识别出23个国家的121名正教授，而2015年为17个国家），但分布极不均衡。

这种持续差异反映了更广泛的政策—实施鸿沟。国际和国家承诺未能一致地转化为卫生系统内的具体实施。这引出了一个关键的治理问题：国家监管框架的存在及其强度是否有助于解释本科姑息治疗教育是否被系统性地实施？本研究正是针对这一核心问题展开。

二、研究方法与技术

研究人员开展了一项横断面观察性研究，使用《2025年欧洲姑息治疗图谱》的二手数据，并结合对国家监管框架的针对性文献分析。研究覆盖55个国家和地区，包括WHO欧洲区域的53个成员国（含以色列和中亚共和国）、列支敦士登和科索沃。数据来源包括：图谱中的指标11（本科PC教育与监管：11.1医学院校强制性PC教学比例；11.2仅提供选择性教学的医学院校；11.5姑息治疗正教授数量）和指标3（国家姑息治疗计划、方案、战略或法律的存在情况）。监管框架分类采用四项互斥类别：约束性监管（Binding Regulation, BR）、非约束性监管（Non-Binding Regulation, NBR）、其他无本科参考的PC监管（Other）、以及未识别到监管（NR）。统计方法包括Kruskal–Wallis检验及经Bonferroni校正的Mann–Whitney U检验进行事后两两比较。AI辅助工具仅用于支持文件识别，所有信息均追溯至原始官方文件。

三、研究结果

强制性本科姑息治疗教育在欧洲医学中的覆盖情况：在55个分析国家中，强制性本科PC教育的提供呈现显著异质性。15个国家所有医学院校均提供强制性PC教学，17个国家没有任何医学院校报告强制性本科PC教育。其余国家处于中间水平。实现全面国家覆盖的国家主要是那些具有可识别的针对本科PC教育的国家监管框架的国家；相反，没有任何形式国家监管的国家最常报告缺失或最低限度的强制性教学。

医学覆盖与学术能力：学术能力（以姑息治疗正教授数量衡量）在各国家间差异很大，且与本科覆盖率不一致。多个实现全面本科覆盖的国家报告零正教授，而其他拥有多个教授职位的国家仍显示不完整或缺失的强制性教学。例如，法国（36/36所医学院校全覆盖）报告0名正教授，而英国（46/46全覆盖）拥有35名正教授；丹麦虽拥有6名正教授但强制性教学覆盖率为0%。

监管框架与强制性教育的关联：在医学教育中，约束性监管国家的覆盖率中位数为100%（IQR 80–100），非约束性监管国家为75%（IQR 43–100），无监管国家为0%（IQR 0–50）。三组间总体差异具有统计学显著性（Kruskal–Wallis H = 14.07, p = 0.00088）。事后两两比较显示：BR vs NR（p < 0.001）、BR vs NBR（p = 0.048）、NBR vs NR（p = 0.032）均具有显著差异。这表明约束性监管与非约束性监管之间存在梯度效应，即使非强制性的监管也比完全没有监管表现更好。

典型国家监管路径：尽管13个欧洲国家存在国家姑息治疗法律或同等高级别法律文书，但明确且约束性的本科教育条款并不常见。法国是唯一在法律框架中明确要求将姑息治疗纳入初始卫生专业教育的国家。在大多数其他国家，法律文本要么未提及本科课程，要么主要关注继续教育和专科培训。多个国家通过教育或执照监管而非姑息治疗立法本身建立了约束性要求：德国通过《医师执照法》改革将姑息医学设为医学培训的必修内容；挪威的国家教育法规要求本科医学课程具备姑息治疗能力；拉脱维亚通过内阁法规；英国通过医疗监管标准。非约束性战略、国家计划或政策建议在11个国家中被识别（如丹麦、芬兰、冰岛、葡萄牙）。

四、讨论与结论

讨论总结：本研究提供了欧洲本科姑息治疗教育的全面且内部一致的评估。仅55个国家中的15个确保所有医学院校提供强制性PC教育，虽仍低于普遍实施，但相比早期评估（仅6个国家报告强制性供给）已有明显进展。51个有医学院的国家中，24个国家现在确保强制性PC教育覆盖至少一半的医学院校；而27个国家中，强制性PC教育仅覆盖少数未来医生或完全缺失。

研究的一个独特贡献在于明确考察了国家监管框架与本科PC教育之间的关联。结果显示清晰的梯度：具有约束性监管框架的国家持续达到最高水平的强制性教学；具有非约束性文书的国家表现也显著优于无监管国家；无监管参考的国家聚集在最低覆盖水平。这表明监管即使非强制性也具有重要意义。

值得注意的是，对已通过国家姑息治疗法律的国家进行深入考察揭示了一个关键细微差别：立法本身并不自动转化为本科教育授权。法国是唯一通过约束性立法明确保障本科PC教育并实现医学院校全面覆盖的国家。在大多数其他案例中，议会法律优先考虑服务组织、护理可及性和患者权利，而本科教育（若被涉及）则被推迟至研究生培训、专科认证或非约束性政策框架。

研究结论翻译：这些研究结果表明，欧洲的本科PC教育正在推进，但仍不完整且不均衡。越来越多的国家确保大多数未来医生接受强制性培训，但普遍供给尚未实现。本研究还表明，有监管参与的国家往往报告更广泛和更系统化的医学本科姑息治疗覆盖，尽管横断面设计排除了因果推断。在这个广泛意义上，监管似乎具有明确的回报。在尊重大学自主权和国家多样性的同时，政府和公民代表既有合法性也有责任发出明确信息：姑息治疗教育不是可选的或可协商的，而是与社会需求和基本职业价值观相一致的核心要求。未来研究应评估最广泛实施的本科姑息治疗教育组成部分是否能转化为对患者和家庭的可衡量的益处。