## 中文标题 European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC)成员国新生儿治疗性低温临床实践指南的多学科盲法比较评估

《The Lancet Regional Health - Europe》：Clinical practice guidelines for neonatal therapeutic hypothermia across European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) member countries: a multidisciplinary blind comparison

　　

**背景**：治疗性低温（therapeutic hypothermia, TH）可降低胎龄≥36周、因围产期窒息导致中重度缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischaemic encephalopathy, HIE）新生儿的死亡率和神经发育残疾。由于各国指南和目标人群存在显著差异，TH常以不同方式实施。研究人员旨在比较欧洲各国的TH指南，因为研究人员假设这些指南存在显著差异且质量常显不足。

**方法**：采用多学科、盲法、批判性评估方法，分别使用AGREE-II和RIGHT工具评估临床实践指南的质量和报告完整性。评估由新生儿科医师、产科医师、儿科及成人重症医学科医师完成。评估人员对其他评审专家的身份保持不知情，且各自独立完成指南评估。

**结果**：各指南的AGREE-II总分存在显著差异（p=0.008）：德国指南得分最高（5.2（95%CI: 4.7-5.7）），其余指南得分相近，处于中等水平（约2.2至4.4之间）。没有任何指南在制定严谨性方面获得良好评分（德国指南仅获"中等"评分）。各指南的报告总体完整性存在差异，总完整性介于20%至49%之间（p<0.0001）。大多数评估条目-应答组合的报告完整性均不完整。德国和法国指南分别在AGREE-II和RIGHT的领域特异性报告完整性方面表现最佳。评估者间一致性令人满意（组内相关系数介于0.83至0.91之间；p<0.001）。

**解读**：欧洲新生儿TH指南的整体质量和报告完整性不足。

**资助**：无。

## 论文解读文章

### 一、研究背景与目的

治疗性低温（therapeutic hypothermia, TH）是新生儿重症监护领域少数能够同时改善存活率和神经发育预后的创新性治疗手段，已被确立为围产期窒息所致中重度缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischaemic encephalopathy, HIE）新生儿的常规标准治疗。然而，在临床实践中，TH的应用方式存在显著差异：不同国家的指南在启动标准、目标人群界定、患者监测与管理方案等方面各不相同。这些差异不仅源于原始TH临床试验入组标准的不一致，也受到各地临床经验和解读方式的影响。例如，振幅整合脑电图（amplitude-integrated EEG, aEEG）结果和生命体征参数在不同指南中被赋予不同权重，且其解读主要依赖临床医师的经验。这种变异性可能产生流行病学、药物经济学、公共卫生及医疗法律等方面的重要影响。为此，欧洲儿科与新生儿重症监护学会（European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care, ESPNIC）新生儿重症监护分会设计了本项目，旨在系统比较欧洲各国TH临床实践指南，揭示其差异与不足。研究人员假设这些指南存在显著差异且质量常显不足。

### 二、研究方法概述

本研究是一项多学科、盲法、批判性指南评估研究。研究团队选取了ESPNIC成员国中对会员数量贡献最大的七个国家（英国、意大利、西班牙、瑞士、德国、荷兰和法国）的最新版TH指南，并通过在ESPNIC年会（2026年6月16-18日）期间进行的会员调查（应答率约75%）补充纳入了挪威、葡萄牙、斯洛伐克和土耳其的指南，最终共评估11部指南。评估采用两套国际公认的工具：AGREE-II用于评估指南的方法学质量（包含23个条目、6个领域），RIGHT声明用于评估指南报告完整性（包含37个条目、7个领域）。评估小组由9名具有投票权的成员组成，包括新生儿科医师、儿科重症医师、产科医师和成人重症医师，所有成员均具有至少10年学术性NICU工作经验（一名受训代表除外）。评估过程采用完全盲法和匿名方式，各评估者独立完成评分，并采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）评估评估者间一致性。

### 三、研究结果

**指南基本特征**：11部指南的基本特征存在显著差异。仅法国（2010年）和意大利（2023年）的指南同时以全文形式发表在同行评审期刊上；西班牙有一篇相关的立场文件发表。大部分指南未提及是否采用了共识方法或证据分级方法，且引用的最新试验年份差异较大（2009年至2025年不等）。各指南在TH启动标准（如碱剩余、pH、乳酸阈值及神经系统检查权重）、特殊情况下"超说明书"使用（如出生6小时后启动或晚期早产儿）、以及TH期间NICU综合管理等方面均存在不一致。

**AGREE-II质量评估结果**：各指南的AGREE-II总分存在显著差异（Friedman检验，p=0.008），其中德国指南得分最高（5.2（95%CI: 4.7-5.7）），挪威指南得分最低（2.57（95%CI: 2.2-4.0）），其余指南处于中间水平。然而，经Holm校正后，两两比较均未达到统计学显著性。在领域标准化得分方面，所有指南的"制定严谨性"领域得分均较低，德国指南虽为最高但仍未超过50%的阈值。瑞士指南没有任何领域达到高质量水平。评估者间一致性为良好（ICC=0.831（0.775-0.872）；p<0.001）。

**RIGHT报告完整性评估结果**：各指南的报告总体完整性存在显著差异（χ2检验，p<0.001），总完整性介于20%至49%之间，但没有任何指南在大多数评估条目-应答组合上被判定为"完整"。在领域层面，法国指南的领域特异性报告完整性得分最高，瑞士指南最低，其余指南处于中间水平。大多数领域的报告完整性为低水平，且有七个领域被归类为"不明确"。评估者间一致性令人满意（ICC=0.909（0.890-0.924）；p<0.001）。

### 四、讨论与结论

本研究首次系统揭示了欧洲新生儿TH指南在质量和报告完整性方面的不足。虽然德国指南在质量评估中表现最佳，但没有任何指南在AGREE-II"制定严谨性"领域获得良好评分；同样，尽管法国指南在领域特异性报告完整性方面得分最高，但没有任何指南表现出令人满意的总体报告完整性。这一发现具有重要临床意义：TH是一种侵入性、高成本且技术要求复杂的干预措施，低质量指南的实施可能导致过度治疗或治疗不足，增加医疗费用、占用NICU床位资源，并引发医疗法律问题和不同中心/国家间的不合理差异。特别值得关注的是，在特殊病例（如晚期早产儿或出生6小时以上就诊的新生儿）以及TH期间的生命体征监测和综合管理方面，现有指南缺乏足够的证据支持且存在明显差异。美国儿科学会已明确建议，接受TH的新生儿应满足已发表临床试验的入组标准，但本研究中多数指南的入组标准存在不一致。研究人员指出，这些指南大多未以同行评审论文形式发表，可能部分解释了其整体质量偏低的问题。研究结论明确：在纳入的11个欧洲国家中，新生儿TH指南的质量和报告完整性均不足，各方面均有待改进。没有任何指南可以在不经批判性评估和修改的情况下被直接推荐应用。未来指南制定应借鉴成人重症医学领域已采用严格标准，以促进欧洲范围内实践的协调统一，并推动针对现有证据空白领域（如TH在特殊病例中的应用、TH期间的患者监测等）开展高质量研究。本研究的优势在于采用了AGREE-II和RIGHT两套最公认的工具、由大型多学科团队进行盲法和匿名评估；局限性则包括便利样本未能涵盖所有欧洲国家、部分指南未在同行评审期刊发表等。