《Orthopaedic Surgery》：Postoperative Sleep Disturbance and Functional Recovery Following Hip Fracture Surgery: A 13-Month Prospective Longitudinal Cohort Study
编辑推荐：
**背景**：髋部骨折术后睡眠障碍（postoperative sleep disturbance, PSD）较为常见，并可能对术后恢复产生不利影响。然而，睡眠质量的纵向变化过程及其与功能恢复之间的关系仍知之甚少。本研究旨在描述髋部骨折患者术后睡眠质量的变化特
**背景**：髋部骨折术后睡眠障碍（postoperative sleep disturbance, PSD）较为常见，并可能对术后恢复产生不利影响。然而，睡眠质量的纵向变化过程及其与功能恢复之间的关系仍知之甚少。本研究旨在描述髋部骨折患者术后睡眠质量的变化特征，并探讨其与功能结局之间的关联。
**方法**：研究共纳入323例无术前睡眠障碍的髋部骨折患者，随访时间最长为13个月。每次术后随访时采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）和Barthel指数（Barthel Index, BI）评估睡眠质量与功能状态。研究描述了各时间点的变化特征，并通过相关性分析和校正的线性混合效应模型评估PSQI与BI之间的关联。此外，研究人员构建了临床预设的Firth惩罚logistic回归模型，以识别术后睡眠障碍（PSD）的危险因素。
**结果**：共纳入1521次随访观测。PSD患者比例从术后1个月的88.2%降至术后13个月的27.8%，其中术后1个月的负担最高（PSQI均值为7.72）。随时间推移，PSQI评分显著下降（β = ?0.151，95% CI ?0.188至?0.114，p < 0.001），而BI评分显著升高（β = 3.041，95% CI 2.701至3.380，p < 0.001）。较高的PSQI评分与较低的BI评分相关（r = ?0.182，p < 0.001），且该关联在多变量校正后仍具有统计学意义（β = ?0.014，95% CI ?0.023至?0.005，p = 0.002）。术后PSQI评分在所有亚组中均随时间显著改善（均p < 0.001）。随访月份与性别的显著交互作用（β = 0.11，p = 0.013）表明男性患者的睡眠恢复速度较女性更慢，而骨折类型和手术方式对PSQI纵向轨迹无显著修饰效应。临床预设的Firth惩罚logistic回归模型显示，较高的术前年龄校正Charlson合并症指数（age-adjusted Charlson Comorbidity Index, ACCI）评分与术后1个月PSD独立相关（校正后OR = 1.226，95% CI 1.005–1.495，p = 0.044）。
**结论**：髋部骨折术后PSD较为常见，并随时间逐渐改善，但男性患者的恢复速度较慢。PSD与随访期间较差的功能状态独立相关，但无法排除残余心理混杂因素的影响；而较高的术前合并症负担可能增加PSD的发生风险。睡眠障碍是一种易于筛查且潜在可干预的因素，支持在术后康复期间进行常规睡眠筛查，并进一步评估针对性睡眠干预措施的价值。
**一、研究背景与目的**
髋部骨折是全球范围内重大的公共卫生负担，常导致严重的功能损害、生活质量下降及高昂的医疗费用。尽管手术技术和围手术期管理不断进步，许多患者术后仍存在长期功能受损。睡眠对于神经功能、生理稳态、疼痛调节和躯体恢复至关重要，睡眠紊乱与多种短期和长期不良健康结局相关。术后睡眠障碍（PSD）可能由手术应激、疼痛、住院环境、活动能力下降及心理困扰等多种因素共同引起，在髋部骨折术后尤为突出。然而，既往关于髋部骨折术后睡眠障碍的纵向研究证据极为有限：一项仅纳入40例患者的小样本研究比较了术前与术后3个月的睡眠评分，发现术后睡眠质量较差；但更长时程的睡眠恢复轨迹、不同患者特征（如性别、骨折类型、手术方式）对睡眠恢复的影响，以及睡眠质量与功能恢复之间的纵向关联均尚未得到充分研究。为此，研究人员开展了一项前瞻性纵向队列研究，旨在描述髋部骨折术后13个月内睡眠质量的变化轨迹，探讨术后睡眠质量与功能恢复的纵向关联，并评估PSD的术前相关危险因素。
**二、研究内容概述**
该研究为一项在中国大型学术创伤中心开展的前瞻性纵向队列研究，连续纳入2024年1月至2026年5月期间接受手术治疗的髋部骨折患者，按照预定时间表随访最长13个月。研究共纳入323例无术前睡眠障碍的患者，在术后1、2、3、4、7、10、13个月进行随访评估。主要发现包括：PSD在术后早期极为普遍（1个月时发生率88.2%），随后逐渐改善至13个月时降至27.8%；男性患者睡眠恢复速度显著慢于女性；术后睡眠质量与功能状态（以Barthel指数衡量）之间存在显著的纵向负相关；较高的术前合并症负担（以ACCI评分衡量）是术后1个月发生PSD的独立危险因素。该研究为首次系统描述髋部骨折术后至13个月的睡眠质量纵向轨迹，并首次探讨睡眠质量与日常生活活动能力恢复之间的纵向关联，具有重要的临床意义。
**三、主要技术方法**
研究采用前瞻性纵向队列设计，在中国西部某大型学术创伤中心连续纳入符合标准的髋部骨折手术患者。睡眠质量和功能状态分别采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和Barthel指数（BI）在每次术后随访时进行评估。统计分析包括：采用线性混合效应模型评估PSQI和BI随时间的变化趋势及其纵向关联，模型中纳入受试者特异性随机截距以处理重复测量的组内相关性；采用Pearson相关分析评估PSQI与BI的横断面相关性；采用Firth惩罚logistic回归模型识别术后1个月PSD的独立危险因素，以减小小样本偏倚。研究样本量为323例患者，共1521次随访观测。
**四、研究结果**
**4.1 患者筛选**：共筛查364例患者，排除41例（非髋部骨折29例、合并骨折7例、翻修手术4例、多发转移性恶性肿瘤1例），最终纳入323例患者进入前瞻性随访队列。13个月时54例患者提供了PSQI数据，其中48例具有配对PSQI和BI评估。
**4.2 基线特征**：323例患者的中位年龄为72岁，男性占37.77%。股骨颈骨折最常见（70.59%），其次是转子间骨折（27.24%）和转子下骨折（2.17%）。内固定是主要手术方式（75.23%）。术前中位PSQI为2，中位BI为35，术前无睡眠障碍。
**4.3 术后睡眠质量的纵向变化**：PSQI均值从术后1个月的7.72降至13个月的4.07。睡眠障碍（PSQI>5）的患者比例从1个月的88.2%（285/323）降至13个月的27.8%（15/54）。早期（1–3个月）改善最为显著，随后持续缓慢改善。亚组分析显示所有亚组PSQI均随时间显著下降（均p<0.001）。随访月份×性别交互作用显著（β=0.110，p=0.013），表明男性睡眠恢复较慢；而骨折类型和手术方式未显著改变PSQI纵向轨迹。
**4.4 术后BI的纵向变化**：BI评分从1个月的58.08增至13个月的85.83，线性混合效应模型显示BI随时间显著增加（β=3.041，95% CI 2.701–3.380，p<0.001），表明日常生活活动能力逐步恢复。
**4.5 术后PSQI与BI的相关性**：1521次随访观测的Pearson相关分析显示PSQI与BI呈显著负相关（r=?0.182，p<0.001）。线性混合效应模型中，较高的BI评分与较低的PSQI显著相关（校正后β=?0.014，95% CI ?0.023至?0.005，p=0.002），表明功能恢复较好与睡眠质量改善独立相关。亚组分析中转子下骨折与较低的PSQI相关，但骨折类型未显著影响PSQI纵向轨迹。
**4.6 术后1个月PSD的危险因素**：与无PSD者相比，PSD患者年龄更大（74岁 vs. 61.5岁，p=0.002）、ACCI评分更高（4 vs. 2，p=0.001）、ASA分级更高（3 vs. 2，p=0.002）。Firth惩罚logistic回归显示较高ACCI是PSD的独立危险因素（校正后OR=1.226，95% CI 1.005–1.495，p=0.044）。
**4.7 敏感性分析**：在48例完成全部随访的患者中，PSQI随时间显著下降（β=?0.191，p<0.001），BI与PSQI的负相关仍显著（β=?0.037，p=0.001），与主分析结果一致。
**五、讨论与结论**
讨论部分指出，PSD在髋部骨折术后极为普遍，但随时间逐渐改善，提示其并非单纯的短期围手术期症状，而是需要持续关注的动态康复相关问题。性别差异方面，男性患者睡眠恢复较慢，可能涉及临床特征、疼痛感知、应对行为及康复参与度等多方面因素。睡眠质量与功能恢复之间的纵向负相关可能由多种机制介导，包括睡眠不佳影响日间精力、注意力、疼痛耐受和康复意愿，反之功能改善亦可能通过增加日间活动、减轻疼痛和提升独立性来改善睡眠，二者可能存在双向关系。研究人员同时强调，由于未系统评估抑郁、焦虑等心理因素，无法排除残余心理混杂的影响，该关联不应被解释为直接的因果关系。研究结论为：髋部骨折术后睡眠障碍较为常见，但在13个月内逐渐改善，男性恢复较慢；较差的睡眠质量与较差的功能状态纵向相关，较高的术前合并症负担与术后睡眠障碍相关。这些发现支持在术后康复期间进行常规睡眠筛查，并提示识别持续睡眠问题风险患者的潜在价值。未来需开展多中心研究和随机对照试验，以确定针对性睡眠干预能否改善髋部骨折术后的睡眠质量、康复参与及功能结局。
