《Leukemia Research Reports》：Emphasizing the diagnostic and management challenge: Nodular sclerosis Hodgkin lymphoma with pericardial infiltration in an adolescent male - A case report
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霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma, HL）是一种淋巴组织恶性肿瘤，通常预后良好；然而，以心包受累为首发症状的表现极为罕见，且带来显著的诊断和治疗挑战。本研究报告了一例既往健康的17岁男性患者，其表现为进行性咳嗽和劳力性呼吸困难四个月，同时新发
霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma, HL）是一种淋巴组织恶性肿瘤，通常预后良好；然而，以心包受累为首发症状的表现极为罕见，且带来显著的诊断和治疗挑战。本研究报告了一例既往健康的17岁男性患者，其表现为进行性咳嗽和劳力性呼吸困难四个月，同时新发现右锁骨上肿块，无全身B症状。经胸超声心动图显示轻度心包积液，随后的PET-CT影像学检查提示与晚期疾病相符的表现。淋巴结切除活检确诊为结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma），由于肺部和心包同时受累，患者被分期为IV期。研究人员首先给予COP方案（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）进行初始减瘤治疗，随后采用标准ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪）化疗。本病例强调了将淋巴增殖性疾病纳入心包积液鉴别诊断的重要性。此外，该病例还凸显了早期影像学检查、组织病理学确认以及多学科协作在指导恰当治疗策略中的关键作用，这有助于预防严重并发症并改善患者预后。
研究背景与目的
霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma, HL）是一种淋巴组织恶性肿瘤，总体预后较好。心脏受累在HL中报道较少，可能由恶性细胞直接浸润心包所致。心包积液在HL患者中通常无症状，作为首发表现极为罕见，发生率仅约5%。心包积液的产生可能源于恶性心包直接受累，或因梗阻、炎症、免疫介导机制等间接因素引起。尽管HL预后良好，但以症状性心包积液为首发表现的病例尤为少见，早期识别和及时干预对防止进展为心脏压塞等致命并发症至关重要。本研究旨在报告一例以进行性咳嗽、呼吸困难和锁骨上肿块为首发表现的青少年男性结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma, NSCHL）病例，强调将淋巴增殖性疾病纳入心包积液鉴别诊断的重要性。
研究方法
本研究为一例病例报告。研究人员对一名17岁男性患者进行了系统的临床评估，包括体格检查、实验室检测（血常规、凝血功能、肝肾功能、白蛋白等）、心电图（ECG）、经胸超声心动图（transthoracic echocardiography）以及正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）用于分期。通过右锁骨上淋巴结切除活检获得组织病理学诊断。患者接受了COP方案（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）初始减瘤治疗，随后转为ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪）化疗，并计划后续使用BV-AVD方案（布伦妥昔单抗维多汀联合AVD）。
研究结果
2. 病例呈现
一名既往体健的17岁男性因进行性劳力性呼吸困难和持续干咳四个月入院，同时发现右锁骨上无痛性肿块，否认发热、盗汗或体重减轻等B症状。体格检查发现右锁骨上区无痛性肿块，未见其他外周淋巴结肿大或肝脾肿大。实验室检查显示白细胞（WBC）轻度升高（12.9K/微升），中性粒细胞显著增多（92.8%），淋巴细胞明显下降（6.7%），国际预后评分（International Prognostic Score, IPS）为3分（基于年龄、性别、白蛋白、III/IV期、WBC≥15K、淋巴细胞计数<600/mm3或<8%）。血红蛋白和血细胞比容正常，凝血功能显示凝血酶原时间延长（PT 16.78秒），白蛋白正常（4.50 g/dL），肝肾功能正常。心电图无异常。分期PET-CT显示膈上高代谢淋巴结病变、右肺结节（最大标准化摄取值SUV 6.7）以及大血管根部附近心包中度FDG亲和性浸润（SUV 3.7）。右锁骨上淋巴结切除活检确诊为结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤，因存在肺外和心包受累而分期为IV期。经胸超声心动图显示少量心包积液、左心室临界扩张但射血分数保留（70%）。鉴于心脏表现和蒽环类药物毒性风险，患者被转至三级医疗中心密切观察，并在化疗前行精子冷冻保存。初始减瘤治疗采用COP方案，监测pro-BNP水平。COP治疗后，患者pro-BNP显著升高，遂加用秋水仙碱（0.5 mg每日两次）处理心包炎症。随后完成第一个周期ABVD方案化疗，未出现并发症，pro-BNP水平下降。患者一般状况良好出院，计划继续治疗，包括采用BV-AVD方案以提高晚期（III/IV期）患者的无进展生存期。
讨论总结
恶性心包受累在癌症患者中约占21%，通常发生在疾病晚期，预后较差。最常转移至心脏或心包的癌症包括肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和黑色素瘤，心包是最常见的肿瘤累及部位。约25%的播散性淋巴瘤患者可能出现心脏受累。淋巴瘤占所有心脏肿瘤的约9%。心包积液的原因包括潜在恶性肿瘤的直接心包受累、原发性心脏肿瘤的直接侵犯、感染、特发性心包炎以及药物或放射相关性心包炎。在淋巴瘤中，心包积液常由淋巴和静脉引流系统受累引起，恶性沉积物或肿大的淋巴结阻塞脏层心包淋巴管可导致心包积液，甚至在没有直接心包受累的情况下也可发生。HL患者的心包积液罕见，仅影响约5-6%的患者，极少成为首发表现。大多数心脏受累患者临床上无症状，但当出现症状时，最常见的是呼吸困难和咳嗽，吞咽困难、声音嘶哑和胸膜炎性胸痛也有报道。一项包含273例患者的回顾性研究发现，结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤与心包受累之间存在显著关联。该淋巴瘤亚型通常表现为纵隔巨大肿块（超过最大胸腔直径的三分之一），相邻胸腔结构的蔓延通常发生在前纵隔或气管旁肿块生长超过胸腔直径30%之后。超声心动图对检测心包积液高度敏感，而CT成像在评估心包和心脏组织的肿瘤受累方面更优，即使在没有积液的情况下也能检测到心包结节状增厚。本例中，因积液量少且无血流动力学障碍，未行心包穿刺术。心包积液的细胞学检查对诊断恶性肿瘤具有较高的敏感性（92.1%），显著优于心包活检（55.3%）。HL伴心包积液的治疗需要血液肿瘤学、心脏病学、心胸外科、放射学和放射肿瘤学等多学科协作。对于危及生命的心包积液，推荐紧急心包穿刺术，随后进行化疗。标准HL治疗包括六个周期的联合化疗，并在两个周期后进行中期PET扫描（PET-2）以指导后续治疗。ABVD仍是广泛接受的一线方案，尤其适用于早期阶段。对于晚期HL，布伦妥昔单抗-AVD方案可作为一线选择，尤其是对有博来霉素毒性风险的患者。近期随机对照研究（SWOG S1826）发现纳武利尤单抗-AVD优于布伦妥昔单抗-AVD。尽管心包积液常无症状且在化疗期间改善，但它被认为是儿童和青少年中危HL患者不良预后的独立指标，根据Cox回归生存分析，心包积液的存在是影响无事件生存期的显著因素。
结论翻译
总之，本病例报告强调了提高对HL非典型表现认识的必要性，特别是在心包积液的背景下。本病例为现有文献提供了一个提醒，即医生在遇到不明原因的心包积液时，应将淋巴增殖性疾病纳入鉴别诊断。需谨记，积极主动地早期处理HL可以改善患者预后，并最大限度地降低因延迟诊断导致的严重并发症风险。
