CD19阴性复发伴表观细胞遗传学转变：博纳吐单抗诱导微小残留病清除后费城染色体阴性B细胞急性淋巴细胞白血病一例

《Leukemia Research Reports》：CD19-negative relapse with an apparent cytogenetic shift after blinatumomab-induced measurable residual disease clearance in Philadelphia chromosome-negative B-cell acute lymphoblastic leukemia

　　

博纳吐单抗（Blinatumomab）是一种CD3/CD19双特异性T细胞衔接分子，可改善成人B细胞急性淋巴细胞白血病（B-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）的预后，但CD19阴性复发是其重要的治疗失败模式之一。研究人员报告了一例69岁女性患者，诊断为费城染色体阴性B-ALL，经hyper-CVAD诱导治疗后达到血液学完全缓解，但微小残留病（measurable residual disease，MRD）持续阳性。在高剂量甲氨蝶呤/阿糖胞苷一周期后给予博纳吐单抗治疗，一周期后MRD转为阴性。然而，因患者要求，博纳吐单抗仅一周期后即停用，MRD转阴后三个月发生血液学复发。复发原始细胞表现为选择性CD19表达缺失，而胞浆CD22表达保留。G显带分析显示，自诊断时的高二倍体异常核型转变为首次复发时的正常核型。Inotuzumab ozogamicin诱导了第二次血液学缓解并达到MRD阴性，但疾病控制未能持久。该病例强调，在博纳吐单抗治疗后复发时，重复免疫表型和细胞遗传学评估具有重要意义。

论文解读

一、研究背景与目的

B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）是成人中常见的急性白血病类型之一。博纳吐单抗（Blinatumomab）作为一种CD3/CD19双特异性T细胞衔接分子，已被证实在MRD阳性及复发难治性成人B-ALL中可显著改善治疗结局。然而，随着CD19靶向免疫治疗的广泛应用，CD19阴性复发逐渐成为重要的治疗失败模式。在TOWER和ALCANTARA试验的事后分析中，CD19阴性复发分别发生于8.4%和12.5%的应答者中。此外，儿童B-ALL中也有类似抗原丢失性复发的报道。CD19阴性复发的机制包括获得性CD19基因改变、CD19 RNA表达降低、选择性剪接、CD19表面转运障碍以及谱系转换等。

在CD19靶向免疫治疗后发生复发时，需要对治疗相关抗原和细胞遗传学发现进行重新评估，因为复发时的疾病表现可能与初诊时不同，并可能直接影响后续治疗选择。然而，目前关于博纳吐单抗诱导MRD清除后短期内发生CD19阴性复发并伴随细胞遗传学表观转变的病例报道仍较为罕见。因此，研究人员报告了一例老年费城染色体阴性B-ALL患者，在博纳吐单抗诱导MRD清除后发生早期CD19阴性复发，并出现表观细胞遗传学转变，旨在强调复发时重复免疫表型和细胞遗传学评估的临床重要性。

二、研究内容与主要结论

研究人员报告了一例69岁女性患者，既往有原发灶不明的左腹股沟及盆腔淋巴结小细胞癌病史，曾接受顺铂联合依托泊苷及氨柔比星治疗。2024年6月，患者因乏力、弥漫性肌痛和皮下出血就诊，实验室检查显示严重血小板减少、白细胞计数为3.01×10⁹/L、血小板计数为10×10⁹/L，并伴有弥散性血管内凝血。骨髓穿刺显示原始淋巴细胞占骨髓有核细胞的95.2%。流式细胞术显示原始细胞表达CD10、CD13、CD19、CD20、胞浆CD22、胞浆CD79a、HLA-DR及末端脱氧核苷酸转移酶，不表达胞浆CD3、CD5、胞浆CD68及髓过氧化物酶。G显带分析显示高二倍体异常核型：68,X,-X,-X,+1,?2,?4,+8,?9,?10,+11,?12,?13,?16,?17,+18,+18,+4mar。RT-PCR检测主要及次要BCR-ABL1、ETV6-RUNX1、TCF3-PBX1、STIL-TAL1、KMT2A-AFF1、KMT2A-AFDN、KMT2A-MLLT3及KMT2A-MLLT1均为阴性。患者确诊为费城染色体阴性B-ALL。

2024年7月开始hyper-CVAD方案诱导治疗，达到血液学完全缓解（CHR）。MRD采用SRL公司（日本东京）检测，使用骨髓样本及患者特异性免疫球蛋白重链（IgH）/T细胞受体（TCR）基因重排引物。诱导治疗后MRD阳性，为1.0×10^–2。高剂量甲氨蝶呤/阿糖胞苷一周期后，于2024年9月开始博纳吐单抗治疗。第一周期第1–7天给予9 μg/天，此后给予28 μg/天。第一周期中出现1级细胞因子释放综合征，仅用镇痛药即迅速缓解，无神经毒性。出现全身性水肿及因跌倒导致的L1/L2椎体压缩性骨折。虽然第一周期博纳吐单抗后MRD转为阴性，但患者不愿继续治疗，因此仅一周期后即停用博纳吐单抗，未再接受进一步化疗。

2025年1月，即MRD转阴三个月后，患者因腰痛和血细胞减少就诊。骨髓穿刺确认血液学复发，原始淋巴细胞占77.6%。流式细胞术显示原始细胞免疫表型与初诊时相似，包括胞浆CD22表达，但CD19表达缺失。G显带分析显示正常核型，与初诊时的高二倍体异常核型形成对比。复发时未进行确证性FISH分析及广泛分子谱分析。随后开始Inotuzumab ozogamicin再诱导治疗。第一周期后残留原始细胞占27.4%，第二周期后达到完全缓解（CR），共接受六个周期Inotuzumab ozogamicin治疗。第四及第六周期后MRD评估均为阴性。2025年6月开始6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤维持治疗。

Inotuzumab ozogamicin完成三个月后，患者出现血小板减少，骨髓穿刺确认第二次血液学复发。与首次复发时相同，白血病原始细胞仅表现为CD19表达缺失，其余ALL免疫表型特征保留，核型为正常核型。给予减量hyper-CVAD再诱导治疗，达到完全缓解伴不完全血液学恢复。患者随后出现持续性COVID-19感染及导管相关真菌血症，无法继续化疗。初诊后17个月死于进行性白血病。

三、主要技术方法

研究人员主要采用了以下关键技术方法：骨髓穿刺及形态学检查用于评估原始细胞比例；多参数流式细胞术用于免疫表型分析，检测白血病相关抗原表达；G显带核型分析用于细胞遗传学评估；RT-PCR用于检测常见融合基因；等位基因特异性寡核苷酸PCR结合IgH/TCR基因重排用于MRD定量检测。样本来源于该患者的系列骨髓标本，涵盖初诊、首次复发及第二次复发各时间点。

四、研究结果分述

1. 1.
   初诊免疫表型与核型特征：流式细胞术显示白血病细胞表达CD19和胞浆CD22，G显带显示高二倍体异常核型（68,X,-X,-X,+1,?2,?4,+8,?9,?10,+11,?12,?13,?16,?17,+18,+18,+4mar）。
2. 2.
   博纳吐单抗治疗后首次复发特征：复发原始细胞选择性丢失CD19表达，而胞浆CD22表达保留；G显带显示正常核型，与初诊时的高二倍体异常核型形成表观细胞遗传学转变。
3. 3.
   Inotuzumab ozogamicin治疗后第二次复发特征：白血病原始细胞仍为CD19阴性、胞浆CD22阳性，核型仍为正常核型，表明CD19表达缺失和正常核型状态持续存在。

五、讨论与结论

本病例表明，博纳吐单抗诱导MRD清除后可短期内发生CD19阴性复发，尤其是在仅一周期博纳吐单抗后即停药且未接受进一步化疗的情况下。治疗暴露不足可能促进白血病细胞再生长，而CD19靶向的选择性压力也可能有利于CD19阴性原始细胞的出现。虽然已有多种CD19阴性复发机制被报道，但本病例中CD19丢失的分子机制未能确定。初诊时的高二倍体异常核型与复发时的正常核型之间的表观细胞遗传学转变，提示复发可能来源于细胞遗传学隐匿性白血病群体或未被优势诊断核型所代表的亚克隆，但这一解释仍属推断性。由于初诊时未鉴定出适合靶向FISH确证的特异性复发融合或重排，复发时未进行确证性FISH分析；广泛分子谱分析（包括靶向二代测序或RNA测序）也因日本公共医疗保险制度在该临床情境下未覆盖而未进行。因此，诊断时高二倍体克隆与复发时CD19阴性原始细胞之间的克隆关系无法直接确定。

该病例的临床过程还表明，复发时重新评估治疗相关抗原具有实际价值。尽管CD19表达缺失，复发原始细胞保留了胞浆CD22表达，支持使用Inotuzumab ozogamicin。该治疗诱导了第二次血液学缓解和MRD阴性，但疾病控制未能持久。因此，替代抗原靶向治疗在CD19阴性复发中可能提供有临床意义的挽救活性，但在耐药性疾病背景下其效果可能是暂时的。

研究结论认为，CD19阴性复发可在博纳吐单抗诱导MRD清除后短期内发生，特别是当博纳吐单抗仅一周期后即停药时。复发时重复免疫表型和细胞遗传学评估对于识别抗原丢失、发现潜在不一致的细胞遗传学发现以及指导后续抗原靶向治疗至关重要。在可行情况下，应考虑进行确证性FISH分析和分子谱分析，特别是在诊断与复发之间核型不一致的病例中。