《Leukemia Research Reports》：A case report of multifocal gastrointestinal myeloid sarcoma without leukemic involvement: an unusual presentation posing a diagnostic challenge
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髓系肉瘤（Myeloid sarcoma, MS）是一种罕见的血液系统恶性肿瘤，其定义为髓系原始细胞在髓外部位的增殖。该病可在不伴有急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）的情况下发生，从而构成显著的诊断挑战，尤其是当累及胃肠道
髓系肉瘤（Myeloid sarcoma, MS）是一种罕见的血液系统恶性肿瘤，其定义为髓系原始细胞在髓外部位的增殖。该病可在不伴有急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）的情况下发生，从而构成显著的诊断挑战，尤其是当累及胃肠道等罕见部位时。研究人员报告了一例无相关合并症的43岁女性病例，患者表现为为期两年的上腹部疼痛和胃灼热病史，后并发呕血。影像学检查显示胃部巨大肿块并伴有肝内局灶性病变，初步疑诊为胃腺癌伴肝转移。胃活检的组织病理学检查显示恶性圆形细胞，符合血液淋巴样肿瘤特征，免疫组织化学染色证实为髓系肉瘤，表现为CD43和髓过氧化物酶（myeloperoxidase, MPO）强阳性，以及CD56和BCL2弥漫性表达。外周血涂片、全血细胞计数及骨髓穿刺均未见明显的白血病累及。对其中一个肝脏病灶的活检显示相似的组织病理学和免疫组织化学特征，确认了多灶性疾病。患者接受了采用“7 + 3”方案（包含阿糖胞苷和柔红霉素）的标准诱导化疗。在治疗期间，患者出现发热、黄疸和重度全血细胞减少，并在第12天突发心搏呼吸骤停而死亡。该病例凸显了胃肠道髓系肉瘤的诊断复杂性，强调了免疫组织化学在将其与其他恶性肿瘤鉴别中的重要性，并强调了即使在非白血病性表现中也可能出现的侵袭性临床病程及不良预后。
论文解读文章
**研究背景与存在问题**
髓系肉瘤（myeloid sarcoma, MS）是一种罕见的髓外髓系原始细胞肿瘤，其本质是粒细胞肉瘤或绿色瘤的一种形式，以形成真正的组织肿块为特征。该病在急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）患者中的发生率约为0.2%–2.8%，而孤立性MS（即不伴有骨髓受累）在成人中的估计发病率约为每百万人口2例，属于临床罕见疾病。MS最常累及皮肤、淋巴结、软组织及骨骼，胃肠道受累极为少见，其中胃部受累尤其罕见。由于MS的临床表现、影像学特征乃至组织学形态均可能与其他恶性肿瘤（如淋巴瘤、低分化癌或其他小圆细胞肿瘤）相似，其诊断常面临巨大挑战。孤立性MS的最佳治疗策略目前尚无明确定论，临床实践常参照AML的全身化疗方案，但缺乏前瞻性数据及标准化指南指导。
**研究目的、开展的研究及结论**
研究人员报告了一例43岁女性患者的罕见病例。该患者无已知合并症，以上腹部疼痛及胃灼热持续两年并逐渐加重为主要表现，入院前一个月并发呕血。影像学检查发现胃窦及幽门部巨大肿块，伴有上腹部淋巴结肿大及多个肝脏局灶性病变，正电子发射断层扫描（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）显示胃部肿块最大径为65×50 mm，最大标准化摄取值（maximum standardized uptake value, SUVmax）为18；肝脏最大病灶为60 mm，SUVmax为16.8。基于影像学结果，临床初诊考虑为胃腺癌伴肝转移。胃镜活检的组织病理学检查显示胃黏膜被恶性小圆细胞弥漫性浸润，细胞胞质稀少、核大深染，几乎完全取代胃黏膜并在残留腺隐窝间浸润，起初疑诊为血液淋巴样恶性肿瘤。随后进行的免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）染色显示：Pan-CK阴性，CD45/白细胞共同抗原（leukocyte common antigen, LCA）局灶性强阳性，CD20和CD3阴性，初步排除了上皮源性恶性肿瘤及大多数淋巴样肿瘤。进一步标记物检测显示CD43及髓过氧化物酶（myeloperoxidase, MPO）强阳性，CD79a仅极局灶阳性，PAX5、CD34、CD117阴性，而CD99强阳性。MPO和CD43的强表达支持髓系分化；局灶CD79a被解释为MS中可出现的异常抗原表达；CD99强表达支持原始细胞肿瘤伴粒细胞分化。此外，CD56和BCL2呈弥漫阳性，提示侵袭性生物学行为。全身血液学评估包括外周血涂片、全血细胞计数及骨髓穿刺，均未显示明显的白血病受累；骨髓穿刺示三系造血而无白血病浸润，原始细胞约占1%。由于多灶性病变，对肝脏病灶进行了活检，组织病理学和免疫组织化学结果与胃部病变相似，进一步确认了诊断。患者随后接受标准“7 + 3”方案（阿糖胞苷联合柔红霉素）诱导化疗。治疗期间发生发热、黄疸、重度全血细胞减少，第12天突发心搏呼吸骤停而死亡。此病例证实了胃肠道MS的诊断复杂性、免疫组织化学在鉴别诊断中的关键作用，以及即使在非白血病性表现中也可能出现的侵袭性临床病程和不良预后。
**主要技术方法**
本研究所用主要技术方法包括：对比增强腹部计算机断层扫描（computed tomography, CT）和PET-CT进行影像学评估；胃镜及肝脏病灶活检获取病理组织。核心诊断依赖于石蜡包埋组织的组织病理学检查（苏木精-伊红染色）和免疫组织化学染色，采用包含Pan-CK、CD45/LCA、CD20、CD3、CD43、MPO、CD79a、PAX5、CD34、CD117、CD99、CD56、BCL2的诊断性标记物组合。全身系统性评估包括全血细胞计数、外周血涂片、骨髓穿刺及骨扫描。因资源有限，未行流式细胞术、细胞遗传学及分子生物学检测。
**研究结果**
本病例报告的诊断过程涵盖多个关键环节。首先是影像学表现与初步拟诊：CT及PET-CT显示胃部巨大肿块伴多发肝脏病灶，当时拟诊为胃腺癌伴肝转移。随后，胃镜活检的形态学观察呈现恶性小圆细胞弥漫浸润并几乎完全取代胃黏膜的病理图像，结合Pan-CK、CD20、CD3阴性以及CD45阳性，倾向于血液淋巴样恶性肿瘤诊断。进一步的免疫组织化学检测显示CD43与MPO强阳性，证实髓系分化特征；CD56和BCL2弥漫阳性则提示与侵袭性生物学行为相关。此结果综合形态学和免疫表型信息最终确诊为MS。为了明确疾病涉及范围，肝脏病灶活检显示与胃部病变相似的组织学特征和免疫表型，由此确认了多灶性髓系肉瘤的最终诊断。在治疗方面，尽管及时启动了AML型诱导化疗，患者仍出现严重治疗相关并发症而迅速死亡，提示该病的临床侵袭性极强。
**讨论与结论总结**
本研究中，MS的诊断主要依赖形态学和免疫组织化学结果。CD68、CD33、TdT等补充标记物未能检测，其中CD68和CD33因石蜡包埋组织块耗尽而无法进行，TdT因淋巴母细胞淋巴瘤已被排除而未行检测。细胞遗传学和分子学检测（如FISH和二代测序）因资源限制未实施，这构成研究局限性，因为RUNX1::RUNX1T1、CBFB::MYH11及KMT2A重排等复发性异常在MS中可能富集，并具有诊断和预后意义。既往研究报道MS的误诊率在25%至47%之间，本病例进一步强调了在评估由未分化或小圆恶性细胞组成的非寻常髓外肿块时保持高度警惕的重要性。关于治疗，现有证据支持AML型全身化疗优于单纯局部治疗，可能延缓或降低进展为显性AML的风险。本患者病情迅速恶化，尽管及时给予标准“7 + 3”诱导化疗，仍发生了发热、黄疸、重度全血细胞减少并突发心搏呼吸骤停死亡，虽然未能明确确切死因，但临床过程强烈提示在侵袭性多灶性疾病背景下出现了严重的治疗相关并发症。本研究的局限性还包括未行骨髓环钻活检和流式细胞术，患者早期死亡也妨碍了治疗反应评估和长期随访。尽管如此，该病例丰富了关于胃肠道MS的有限文献，强调了对这些诊断困难的病例需进行早期识别、充分的免疫表型检查以及多学科管理的重要性。
**研究结论**：孤立性髓系肉瘤是一种罕见实体瘤，其中胃和肝脏多灶性受累且就诊时无明显白血病表现尤为罕见。由于MS可能模拟淋巴瘤、低分化癌及其他恶性圆形细胞肿瘤，确切诊断依赖于细致的形态学评估并辅以恰当选择的免疫组织化学组合，在可行情况下，细胞遗传学和分子学研究可提供额外诊断价值。本病例强调了孤立性多灶性MS的侵袭性潜力、CD56和BCL2表达可能提示不良预后，以及即使及时接受AML型诱导化疗仍可能出现临床快速恶化的风险。
