社会经济弱势地区女性不参与结直肠癌筛查决策的质性探索

《PSYCHO-ONCOLOGY》：A Qualitative Exploration of the Decision Not to Take Part in Colorectal Cancer Screening Among Women Living in Lower Socio-Economic Areas

　　

背景：有组织的结直肠癌（CRC）筛查项目为减轻疾病对人群的负担提供了机会。女性参与CRC筛查的比例显著低于乳腺癌或宫颈癌筛查。在贫困程度较高的地区，筛查参与率也较低，这可能加剧CRC相关的不平等；然而，针对居住在社会经济弱势地区、曾被邀请参与筛查但未参与的女性所开展的研究很少。本研究旨在探索女性不参与爱尔兰基于人群的BowelScreen项目的决策。 方法：对居住在社会经济弱势地区、未参与BowelScreen的女性进行了半结构化访谈。采用理论领域框架（TDF：14领域版本）指导的演绎式主题分析，并运用框架方法进行分析。 结果：研究人员对来自爱尔兰社会经济弱势地区的15名未参与BowelScreen的女性进行了访谈。六个TDF领域被确定为影响不参与的因素；（1）环境背景与资源：压力性生活事件和缺乏医疗保健专业人员的建议；（2）记忆、注意与决策：延迟决策以及认为筛查与自身无关；（3）知识：知识匮乏导致忽视筛查必要性；（4）情绪：厌恶、尴尬和恐惧；（5）技能：低自我效能感和操作说明复杂；（6）社会影响：不鼓励检测或被情绪和知识匮乏所压倒。 结论：应更多考虑针对人群中特定亚组（特别是居住在社会经济弱势地区的未参与女性）不参与筛查的具体决定因素来制定干预措施。解决环境压力因素、情绪因素、缺乏医疗保健专业人员支持以及“感觉健康等同于无需筛查”的观念，可能有助于提高社会经济弱势地区女性的CRC筛查参与率。

一、研究背景与问题

结直肠癌（CRC）是全球女性中第三大常见癌症和第二大癌症相关死亡原因，预计到2040年全球发病率将增加63%，死亡率将增加73%。有组织的基于人群的癌症筛查通过系统性地邀请目标人群在规定间隔内接受筛查测试，旨在识别早期或癌前病变，从而降低癌症死亡率并尽可能降低发病率。欧盟“战胜癌症计划”旨在确保到2025年90%的欧盟人口能够获得结直肠癌、乳腺癌和宫颈癌筛查，同时重点关注成员国之间及内部的健康不平等问题。然而，大多数欧洲国家CRC筛查的参与率仍不理想，参与率低与年龄较轻、独居以及居住在最贫困地区相关。

在爱尔兰，国家设有乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌三个有组织的癌症筛查项目，但CRC筛查参与率（46%）显著低于乳腺癌（70%）和宫颈癌（73%）筛查，首次受邀女性的参与率尤其低（女性为31%）。女性不参与CRC筛查与负面态度、信念和情绪、不良社会影响、对医疗保健的看法以及个人健康的过度自信有关。尽管已有研究探讨了女性不参与CRC筛查的相关因素，但很少有质性研究专门聚焦于社会经济弱势背景下的女性不参与原因。对人群亚组中筛查决定因素的更深入了解，可为制定有针对性的策略提供依据。本研究旨在探索居住在社会经济弱势地区的女性不参与爱尔兰基于人群的BowelScreen项目的决策过程，并采用理论领域框架（TDF）系统识别筛查决定因素，为后续基于行为改变轮（BCW）和行为改变技术（BCT）分类的干预设计提供管道。

二、研究方法概述

本研究采用质性研究设计，对居住在社会经济弱势地区的女性未参与者进行半结构化电话访谈。研究人员从BowelScreen登记册中抽取了1200名符合条件的女性作为目的性样本，样本来自通过Pobal贫困指数识别的高度贫困地区（包括极端弱势、非常弱势和弱势三类地区）。访谈由一名女性心理学家和经验丰富的质性研究者于2023年3月至6月期间进行，共访谈15名女性，访谈时长14至59分钟（平均28分钟），全程录音并逐字转录。数据分析采用框架方法，以TDF（14领域版本）为演绎编码框架，逐行编码至各TDF领域，其中5份访谈由两名研究者独立双重编码以达成共识。

三、研究结果

研究数据被编码至六个TDF领域，各领域在决策过程中常相互关联。

（一）环境背景与资源

该领域涉及竞争性疾病、关键事件、物理障碍、结果等待和医疗保健从业人员影响等子主题。一些女性报告在收到BowelScreen邀请时面临各种环境压力源，包括心理健康困难、关键生活事件（个人受伤、家庭成员死亡和家庭成员重病）、既有身体状况以及其他优先事项（如工作责任），这些因素影响了她们不参与筛查的决定。所有女性除一人外均参与了乳腺癌和/或宫颈癌筛查，并重视这些项目对健康的作用，但这种重视并未延伸至BowelScreen，主要因为BowelScreen未由可信赖的医疗保健从业人员推荐或实施，或因为该检测为居家粪便检测的性质。部分女性认为全科医生（GP）的建议本可影响其参与决定。

（二）记忆、注意与决策

一些女性对收到邀请的第一反应是认为该检测不适用于自己，因为她们没有生病或没有肠道症状。部分女性对邀请关注甚少，或认为检测不是优先事项，原因包括对癌症的恐惧以及其他优先事项（如既有健康困难）。几名女性报告做出了坚定且往往是立即的不检测决定。其他女性则选择在决定前花时间考虑，有时因疾病等因素而延迟筛查，但随着时间推移，参与的可能性降低。

（三）知识

几名女性报告对结直肠癌知之甚少，有些甚至主动回避思考该疾病。一名女性的丈夫死于结直肠癌，但她报告对该疾病了解甚少且并不真正想知道。其他女性通过患有该疾病的家人和朋友获得了一些相关知识，但这些经历有时被负面看待，并未促使其参与决定。对另一些人而言，其决定受到一种认知的影响，即筛查只适用于有结直肠癌家族史、饮食不良或具有增加风险状况的人。大多数参与者报告对检测程序或BowelScreen项目了解非常有限。

（四）情绪

一些女性报告对检测结果感到恐惧，这也被描述为对未知的恐惧，影响了她们不采取FIT的决定。在其他情况下，女性的情感（包括自我意识和尴尬）影响了其决定。几名女性还报告了对检测想法产生内脏性的厌恶感，如“胃里翻腾”或“手指在黑板上划过”的感觉。一些女性在决定不检测后表达了后悔感。

（五）技能

一些女性认为检测容易操作，尽管她们并未实际做过；另一些女性则认为自己能力和完成检测的能力存在困难，特别是与程序性知识以及对检测说明复杂的感知有关。一些女性表示更倾向于在临床环境中进行检测，认为在诊所由专业人员操作比自己在家操作更容易和可靠。

（六）社会影响

女性在是否愿意与他人讨论肠道筛查方面存在差异。一些女性未与他人讨论过该检测，认为这是非常私密的检测。其他女性与认为肠道筛查重要的朋友和家人交谈过，但表示这并未影响其决定，因为她们“没有问题”因此不需要检测。一名女性描述了家人的鼓励被厌恶感、呕吐恐惧和对不能正确完成检测的担忧所压倒。一些独居女性报告很少与家人或邻居交谈，缺乏讨论肠道癌症筛查的机会，但认识到有这样的机会可能影响其参与决定。总体而言，女性报告其伴侣未影响其参与决定，通常伴侣也未参与。一些女性的伴侣鼓励她们参与，但这种鼓励并未转化为行动，主要是因为恐惧和尴尬以及关键生活事件。

四、讨论与结论

本研究是首个专门聚焦于社会经济弱势背景、决定不参与基于人群的FIT-based CRC筛查的女性的质性研究。讨论部分指出，压力性生活事件是影响受访者不参与FIT筛查的重要因素，从健康社会决定因素角度看，系统层面的筛查不可及性与日常生活压力和复杂性相结合，使筛查在许多群体中成为低优先级事项。医疗保健提供者的CRC筛查建议可提高参与率，爱尔兰数字健康框架的建立可促进GP筛查建议的整合。鉴于爱尔兰乳腺癌和宫颈癌筛查参与率显著较高，这些项目中的预约和接触点提供了促使女性参与BowelScreen的实用机会。

在决策过程方面，邀请信中设置两周返还截止日期可显著提高参与率并减少提醒需求，适时发送第二次提醒可在社会经济弱势地区女性中逐步提高参与率。在知识方面，许多女性认为自己不易患CRC，因为没有风险因素，这种无症状即无需筛查的误解需要通过干预直接解决。在情绪方面，克服恐惧、尴尬和厌恶需要大众媒体宣传、社区认可、患者导航和建议等多方面努力。在技能方面，展示检测程序的“经验叙述”可提高自我效能感、促进决策和增强检测信心。在社会影响方面，社会规范干预通过提供既往参与人数信息可改善筛查意愿，但社会影响常被厌恶感、感觉良好或无症状等因素压倒。

研究结论指出，应更多考虑针对人群中特定亚组（特别是居住在社会经济弱势地区的女性）不参与筛查的具体决定因素来设计和实施有针对性的干预措施。研究结果表明，解决环境、社会心理和医疗保健系统因素的多方面方法可能有效提高社会经济弱势地区女性的CRC筛查参与率。