ICAS相关大脑中动脉闭塞中补救性支架置入的效应修饰：血栓切除术失败、狭窄程度与ASPECTS的作用

《Translational Stroke Research》：Effect Modification of Rescue Stenting in ICAS-Related Middle Cerebral Artery Occlusion: The Role of Thrombectomy Failure, Stenosis Severity, and ASPECTS

　　

摘要翻译：补救性支架置入（rescue stenting, RS）越来越多地被用于治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄相关的大血管闭塞（intracranial artery stenosis-related large vessel occlusion, ICAS-LVO），但最佳的患者选择标准仍不明确。研究人员探讨了与接受RS相关的基线与操作因素，以及这些因素是否修饰了RS与临床结局之间的关联。这项回顾性多中心研究纳入了接受单纯机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）或MT后行RS的大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）ICAS-LVO患者。通过多变量logistic回归识别与接受RS相关的基线和操作特征，并将其纳入逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）模型，以评估对90天改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分的治疗效应异质性。在264例患者中，193例接受RS，71例仅接受MT。MT失败、重度狭窄（>?75%）以及较高的基线Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）与接受RS独立相关。MT失败（交互OR 0.28，95% CI 0.10–0.83；交互p?=?0.02）和重度狭窄（交互OR 0.13，95% CI 0.03–0.53；交互p?=?0.004）均显著修饰了RS与临床结局的关联，而基线ASPECTS无显著修饰作用。在MT失败亚组中，观察到重度狭窄与ASPECTS之间存在显著交互作用（交互OR 0.08，95% CI 0.02–0.38；交互p?=?0.002），提示在重度狭窄患者中，较高的ASPECTS值与RS和更好结局之间更有利的关联相关。在MCA ICAS-LVO中，RS可能与MT失败患者更有利的结局相关，尤其是在存在重度残余狭窄和ASPECTS保留的情况下。这些发现支持对RS采取更具选择性的策略，并需要前瞻性验证。

论文解读：ICAS相关大脑中动脉闭塞中补救性支架置入的效果修饰：血栓切除失败、狭窄程度与ASPECTS的作用

研究背景与目的：机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）是急性大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）的标准治疗方案，相比单纯药物治疗可获得更高的再通率。然而，仍有10%–20%的患者MT失败，常见原因包括血管解剖复杂、血栓抵抗性或钙化，以及潜在的颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial artery stenosis, ICAS）。与栓塞性闭塞相比，ICAS-LVO的持久再通率较低且再闭塞风险较高，可能导致更差的功能结局。为在MT失败或不稳定再通后恢复并维持血管通畅，颅内血管成形术和支架置入等补救性治疗的应用日益增多。尽管观察性研究和多中心注册研究通常提示补救性支架置入（rescue stenting, RS）可改善影像学和临床结局，尤其是在MT难治性闭塞中，但由于治疗分配高度选择且受术中发现影响，这些结果的解读仍具挑战性。此外，在实现再通但存在残余狭窄的患者中，RS的获益仍不确定，随机证据有限。近期一项随机研究未显示补救性治疗在MT后未成功再通或严重残余狭窄患者中优于单纯药物治疗。因此，急性ICAS-LVO的最佳管理仍不明确，神经介入医师之间的实践差异较大，决策多依赖个体化判断。本回顾性研究旨在：（1）识别与急性大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）ICAS-LVO患者接受紧急RS决策独立相关的基线和操作变量，从而描述真实世界的治疗分配；（2）探讨这些治疗分配变量是否修饰RS与临床结局的关联，以识别潜在的治疗效应异质性。

研究方法与队列：这项回顾性观察研究涉及欧洲、美国和中国的28个综合卒中中心，研究方案经协调中心伦理委员会批准。研究人员筛查了2020年1月至2024年6月期间接受血管内治疗的急性MCA闭塞患者，纳入标准为MT术中识别为M1或 proximal M2段ICAS的患者。ICAS定义为50%–99%的残余固定狭窄或非血管夹层/血管痉挛等原因导致的即刻再闭塞。狭窄程度根据改编自Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease（WASID）试验的方法，在取栓后血管造影上测量，并分为中度（50%–75%）和重度（>75%）。RS的决定由神经介入医师或依据当地方案作出。共纳入264例患者，其中193例行MT+RS，71例仅行MT。主要结局为90天改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分；次要结局包括最终成功再通（改良脑梗死溶栓分级（modified Treatment in Cerebral Infarction, mTICI）≥2b）、完全/近完全再通（mTICI 2c-3）、症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）及90天死亡率。统计分析分两阶段：第一阶段采用逐步logistic回归识别与接受RS独立相关的变量；第二阶段使用这些变量估计倾向评分，采用稳定化逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）模型评估RS与结局的关联，并纳入交互项检验治疗效应异质性。

主要结果：多变量逐步回归显示，MT失败（定义为取栓尝试后未达到mTICI ≥2b；OR 2.49，95% CI 1.28–4.90；p=0.01）、重度狭窄（>75%；OR 2.86，95% CI 1.45–5.65；p=0.002）和较高的基线Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）（OR 1.29，95% CI 1.08–1.57；p=0.01）是接受RS的独立相关因素。模型区分度可接受（AUC=0.75，95% CI 0.68–0.82），校准良好（Hosmer-Lemeshow p=0.12）。在IPTW加权分析中，总体队列中RS与90天mRS结局无显著关联（common OR 0.69，95% CI 0.40–1.20；p=0.19）。但MT失败（交互OR 0.28，95% CI 0.10–0.83；交互p=0.02）和重度狭窄（交互OR 0.13，95% CI 0.03–0.53；交互p=0.004）均显著修饰了RS与功能结局的关联，而基线ASPECTS未显示显著修饰作用（交互OR 1.12，95% CI 0.83–1.54；交互p=0.47）。在MT失败亚组中，重度狭窄与ASPECTS之间存在显著交互作用（交互OR 0.08，95% CI 0.02–0.38；交互p=0.002），提示在MT失败患者中，RS的有利关联主要见于重度狭窄且基线ASPECTS较高的患者。对于血管造影结局，基线ASPECTS显著修饰了RS与完全/近完全再通的关联（交互OR 1.50，95% CI 1.06–2.12；交互p=0.02），而重度狭窄无此作用。安全结局方面，重度狭窄和ASPECTS对sICH存在潜在有利的联合交互，但未达统计学显著性（交互OR 0.24，95% CI 0.05–1.15；交互p=0.08）；对90天死亡率则观察到显著有利交互（交互OR 0.12，95% CI 0.02–0.60；交互p=0.01）。

讨论与结论：研究人员发现，MT失败、重度残余狭窄和较高的基线ASPECTS是真实世界中决定行RS的主要因素。总体IPTW分析未显示RS相比单纯MT具有显著功能获益，但RS的效应因MT失败和重度狭窄状态而异。在MT失败患者中，重度狭窄与ASPECTS的联合作用决定了治疗效应异质性：具有重度狭窄和保留基线影像的患者，RS与更好功能结局和更低死亡率相关，同时sICH风险呈平行下降（虽然未达显著）。可能解释是，重度狭窄反映了动脉粥样硬化病变作为取栓失败和再闭塞的主要机制，使得支架置入提供持久管腔支撑更具治疗相关性；而较高ASPECTS可能与更好的技术有效性和较小梗死核心相关。这些发现有助于调和既往观察性研究与最近随机试验之间的差异——随机试验可能因仅基于MT失败或严重残余狭窄的宽泛入组标准而稀释了生物学不同亚组中的治疗效应。未来前瞻性研究应超越单纯的二分再通状态，结合血流动力学相关狭窄和术前梗死负荷来选择RS候选者。局限性包括回顾性设计、缺乏中心化影像学核心实验室、技术及抗血小板方案异质性、亚组样本量有限以及队列中较高ASPECTS患者占主导。结论：在MCA ICAS-LVO患者中，MT失败、重度残余狭窄和良好基线影像是RS真实世界分配的特征。RS似乎与MT失败患者更有利的功能结局相关，尤其是重度残余狭窄合并ASPECTS保留时。这些观察结果为假说生成性质，需前瞻性验证后方可纳入标准化治疗流程。