《New Microbes and New Infections》：Efficacy and Safety of Colistin monotherapy versus colistin-based combination therapy in pediatric patients with multidrug-resistant Gram-negative infections: A propensity score analysis
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本研究采用倾向评分分析，评估多黏菌素（colistin）单药治疗与多黏菌素联合治疗在儿童多重耐药革兰阴性菌（multidrug-resistant Gram-negative bacteria, MDR-GNB）感染中的疗效和安全性。结果显示，多黏菌素联合治疗
本研究采用倾向评分分析，评估多黏菌素（colistin）单药治疗与多黏菌素联合治疗在儿童多重耐药革兰阴性菌（multidrug-resistant Gram-negative bacteria, MDR-GNB）感染中的疗效和安全性。结果显示，多黏菌素联合治疗改善了儿童MDR-GNB感染的微生物学结局。临床结局在联合治疗与单药治疗之间相当。基于倾向评分的逆概率加权（inverse probability weighting, IPW）平衡了基线协变量，改善了治疗效果估计。仍需进一步研究以确定儿童的最佳治疗策略。
多重耐药革兰阴性菌（MDR-GNB）感染已成为全球医院管理的重大挑战，其高发病率和病死率给临床治疗带来沉重负担。常见病原体如鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）和碳青霉烯耐药肠杆菌目（CRE）对多种抗菌药物耐药，导致感染控制极为困难。相关荟萃分析显示，MDR-GNB感染患者的死亡风险较其他感染高1.78倍。在世界卫生组织东南亚区域，抗菌药物耐药威胁尤为突出；泰国每年约有19,000例额外死亡与多重耐药菌有关，其中超过80%由革兰阴性菌所致。由于治疗选择有限，多黏菌素（colistin）作为古老抗菌药物被重新使用，并在儿童MDR-GNB感染中观察到最高89%的临床治愈率。然而，多黏菌素单药治疗的疗效存在争议，临床上常采用联合治疗以增强杀菌效果、减少耐药产生。但现有比较单药与联合治疗的临床研究大多限于成人，儿童人群的有效性和安全性证据不足。为此，研究人员依托泰国清迈大学医院（Chiang Mai University Hospital, CMUH）的回顾性队列，开展了一项倾向评分分析，旨在评估多黏菌素单药治疗与多黏菌素联合治疗在儿童MDR-GNB感染中的疗效和安全性，以填补儿科领域关键证据缺口。初步结果显示，联合治疗虽未显著改善患儿生存率或临床应答，但可提高微生物学清除率且不增加肾毒性，提示临床决策需个体化。
在技术方法方面，研究人员回顾性筛选了2010年至2024年间CMUH收治的0至18岁、接受静脉多黏菌素≥72小时并确诊MDR-GNB感染的患儿，最终纳入218例（单药治疗74例，联合治疗144例）。通过多变量逻辑回归构建倾向评分，并采用逆概率加权（IPTW）平衡两组基线协变量，以标准化差异（SMD）<0.1作为充分平衡标准。主要结局为30天死亡率，次要结局包括治疗结束死亡率、临床应答、微生物学应答和肾毒性。采用单变量和多变量逻辑回归计算校正比值比（aOR）和95%置信区间（CI）。样本量估算参考既往文献，最少需92例。
研究结果显示，加权前联合治疗组患儿年龄更小、病情更危重，表现为更高的儿科死亡指数3（PIM3）评分、脓毒性休克比例、呼吸机相关性肺炎发生率、血管活性药物使用率及血流感染比例。经IPTW加权后，所有协变量的标准化差异均降至0.1以下，达到良好均衡。多变量逻辑回归分析发现，与单药治疗相比，联合治疗的30天死亡率（aOR 2.50，95%CI 0.69-9.15）、治疗结束死亡率（aOR 0.79，95%CI 0.32-1.91）、临床应答（aOR 1.27，95%CI 0.52-3.10）和肾毒性（aOR 0.93，95%CI 0.40-2.17）均无统计学差异；但联合治疗的微生物学应答显著提高（aOR 3.62，95%CI 1.08-12.10，p=0.037）。这表明联合治疗可促进病原菌清除，但该微生物学优势未能转化为生存或临床获益。
讨论部分强调，本研究的微生物学改善与既往系统综述和荟萃分析结果一致，支持多黏菌素与碳青霉烯类（尤其是美罗培南）之间的协同作用。微生物学清除率提高但未改善病死率的原因可能包括重症患儿宿主免疫状态差、多器官功能障碍、合并症负担重、多黏菌素肺组织渗透性有限，以及细菌清除发生较晚。此外，联合治疗组未观察到肾毒性增加，说明加用第二种药物未加剧多黏菌素相关肾损伤。研究人员也指出本研究的局限性：单中心、回顾性设计、样本量相对较小、联合方案异质性、残余混杂难以完全排除、部分药敏结果缺失等，因此结果应视为假设生成性证据。
最后，结论部分翻译如下：在儿童MDR-GNB感染中，多黏菌素联合治疗与更好的微生物学结局相关，但30天死亡率、治疗结束死亡率、肾毒性和临床应答率与多黏菌素单药治疗相似。鉴于回顾性观察设计、样本量有限和队列临床异质性，这些发现应谨慎解读，并视为假设生成。根据这些结果，多黏菌素单药治疗在此队列中可能产生与联合治疗相当的临床结局，尽管微生物学应答存在差异。因此，启动联合治疗的决定应个体化，需考虑感染严重程度、致病病原体和综合临床背景。为确定儿童最佳治疗方案，需要更大规模的多中心前瞻性研究，最好是随机对照试验。
