药剂师主导的无并发症尿路感染社区药房处方与管理实践评估：基于澳大利亚新南威尔士州及首都领地的PATH-UTI队列研究

《International Journal of Clinical Pharmacy》：Pathway to Access UTI Management (PATH-UTI): evaluating pharmacist prescribing and management practices for uncomplicated urinary tract infections in community pharmacy in New South Wales and the Australian Capital Territory, Australia

　　

摘要 引言 药剂师处方已在国际上被引入，以改善初级医疗中治疗的及时可及性。对于无并发症尿路感染（uncomplicated urinary tract infections, uUTIs），药剂师主导的服务报告了良好的结局，然而，其证据基础仍受限于较小的样本量和异质性的研究设计。需要大规模评估以更好地理解药剂师的管理实践和处方结局。 目的 探讨社区药房环境中无并发症尿路感染的药剂师管理实践，包括药剂师处方的有效性与安全性，以及不同抗生素类型间临床结局的差异。 方法 研究人员分析了PATH-UTI队列研究的数据，该研究覆盖澳大利亚新南威尔士州（New South Wales, NSW）和首都领地（Australian Capital Territory, ACT）的社区药房。试验包括一个初始为期两个月的可行性预试验，随后是10个月的主要研究期（2023年7月至2024年5月）。年龄18–65岁、出现与无并发症尿路感染一致症状的女性，由经过培训的药剂师依据与国家指南一致的结构化临床管理方案（clinical management protocol, CMP）进行评估和管理。咨询数据在药房就诊期间常规记录，患者报告的结局通过7天后的随访调查收集。主要结局是7天随访时自我报告的完全症状缓解。次要结局包括抗生素处方率、患者报告的依从性、转诊以及患者报告的不良事件。不同抗生素类型间症状缓解的差异采用卡方独立性检验（chi-square test of independence）进行评估。 结果 共记录18,143次咨询，其中14,680份随访调查完成（81.0%）。92.6%的咨询中提供了抗生素，最常用的是甲氧苄啶（trimethoprim）（95.5%）。7天时79.4%的患者报告完全症状缓解。另有17.9%报告部分症状改善。三种抗生素间的有效性差异无统计学显著性（χ2(2) = 3.88, p = 0.14）。转诊至全科医生（general practitioner, GP）或急诊科（emergency department, ED）的情况占6.9%。自我报告的不良事件见于5.0%的患者，主要为轻度胃肠道不良反应。 结论 药剂师对无并发症尿路感染的处方实现了与既往药房主导及医生主导研究相当的症状缓解率。不良事件和并发症发生率低，且观察到对临床管理方案的高度依从。这些结果表明，结构化、基于方案的药剂师处方用于无并发症尿路感染可在初级医疗中支持安全有效的管理，并具有改善治疗可及性、帮助缓解全科医疗需求的潜力。 试验注册：回顾性注册：ACTRN 12623000882628。

药剂师主导的无并发症尿路感染社区管理：PATH-UTI大规模队列研究解读

一、研究背景与问题提出

初级医疗中及时获得安全有效治疗的可及性，已成为全球卫生系统面临的关键挑战。传统上，处方权主要集中于全科医生（general practitioner, GP）和医师群体，这一限制在医疗资源紧张、非工作时间或患者难以获得医生预约时，往往导致治疗延误。为应对这一问题，药剂师处方作为一种扩展药学实践范围（scope of practice）的模式，已在国际上多个司法管辖区逐步引入，包括澳大利亚、加拿大、新西兰、英国和美国等。既往研究提示，药剂师主导的无并发症尿路感染（uncomplicated urinary tract infections, uUTIs）管理服务可报告良好的结局，包括较高的症状缓解率（84–89%）、较低的再治疗率与不良事件发生率，以及较高的患者满意度。然而，现有证据基础仍受限于较小的样本量、异质性的研究设计以及临床管理方案（clinical management protocol, CMP）内容的显著差异，其可推广性受到制约。在此背景下，澳大利亚新南威尔士州（New South Wales, NSW）和首都领地（Australian Capital Territory, ACT）启动了PATH-UTI（Pathway to Access UTI Management）试验，作为该地区首个允许经培训药剂师依据结构化方案评估并处方治疗符合条件的uUTI患者的举措。开展这项大规模评估的目的，在于更好地理解真实世界中医师的管理实践、处方结局及其安全性与有效性，为药剂师处方模式的更广泛推广提供可扩展的证据支持。

二、研究设计与方法概述

PATH-UTI是一项前瞻性队列研究，覆盖NSW全部社区药房及ACT部分经随机选择的药房。研究包含两个月的可行性预试验阶段及10个月的主要研究期（2023年7月至2024年5月）。NSW方面，通过公开意向表达（expression of interest, EOI）流程邀请截至2023年3月该州全部2012家社区药房参与，最终1320家药房同意参与。ACT方面，由ACT Health按地理区域分层后随机选择5家药房，随后额外随机增补10家。参与药房的地理位置采用修正Monash模型（Modified Monash Model, MMM）进行偏远程度分类。研究对象为18–65岁、出现至少两种符合uUTI的泌尿系统症状（排尿困难、尿频、尿急或耻骨上疼痛/不适）且无阴道分泌物或瘙痒的女性。药剂师须完成临床培训课程（由Australasian College of Pharmacy或Pharmaceutical Society of Australia提供）及研究专项培训模块，并依据与国家治疗指南（Therapeutic Guidelines, eTG）一致的、共同设计的CMP，通过MedAdvisor PlusOne软件进行结构化咨询。方案允许提供三种抗生素：甲氧苄啶（trimethoprim）作为一线治疗，每日一次、疗程3天；呋喃妥因（nitrofurantoin）作为二线治疗，每日四次、疗程5天；头孢氨苄（cefalexin）作为三线治疗，每日两次、疗程5天。符合条件者也可接受保守管理（对症缓解、自我护理建议及安全网建议）作为独立治疗或与抗生素联合使用。存在高危因素（如全身症状、复发性尿路感染史）者转诊至GP或急诊科（emergency department, ED）。咨询后第7天通过短信或电子邮件向患者发送随访调查，收集症状缓解、不良事件及用药依从性等患者报告结局。主要结局为7天时自我报告的完全症状缓解率；次要结局包括抗生素处方率、依从性、转诊比例及不良事件发生率。不同抗生素间的有效性差异采用卡方独立性检验（chi-square test of independence）评估。

三、研究结果

管理结局

共完成18,143次咨询，其中95.7%（n = 17,356）在NSW进行，4.3%（n = 787）在ACT进行。患者平均年龄41.7岁（标准差±13.8）。多数咨询发生在都市及区域城市（73.9%）。最常见报告症状为尿频（90.0%）、尿急（71.6%）和排尿困难（71.6%）。多数咨询报告2种（42.7%）或3种（41.6%）符合尿路感染的症状。6.3%的咨询（n = 1143）呈现被认为高危的症状或状况。药剂师评估后，92.6%的咨询开具了经验性抗生素治疗。甲氧苄啶为最常用处方抗生素（95.5%），其次为头孢氨苄（2.7%）和呋喃妥因（1.8%）。6.9%的患者（n = 1260）被转诊至GP或ED。

患者报告结局

共14,680份（81.0%）随访调查完成，其中88.7%（13,024/14,680）报告按处方服药。按抗生素类型分层时，甲氧苄啶组的依从性最高，94.0%（12,458/13,260）完成了3天抗生素疗程。7天时79.4%完成随访调查的患者（11,662/14,680）报告完全症状缓解，另有17.9%（2621/14,680）报告部分缓解。在接受抗生素的随访应答者中（13,884/14,680），80.4%（11,157/13,884）报告完全缓解。甲氧苄啶组成功率为80.2%（10,638/13,260），头孢氨苄组为82.1%（302/368），呋喃妥因组为84.8%（217/256）。卡方检验显示三种药物间的有效性差异无统计学显著性（χ²(2) = 3.88, p = 0.14）。在随访应答者中，5.0%（n = 741）报告了不良事件，多数为轻度且自限性，胃肠道事件最常见（61.5%），其次为泌尿生殖系统事件（22.7%），最常见为阴道念珠菌病或治疗后症状未改善。

四、讨论与结论

讨论部分指出，PATH-UTI试验为社区药房在管理uUTI女性患者中缓解医疗需求方面的潜在贡献提供了进一步证据。来自NSW约2012家社区药房中1320家（65.6%）的参与，其中1028家（77.8%）招募了至少一名患者，表明药剂师主导的uUTI处方服务可在常规社区药房实践中实施。本研究中观察到的症状缓解率与既往评估药剂师处方uUTI的研究（报告缓解率介于75–91%之间）以及医生主导的诊疗（缓解率67–95%）一致。不良事件发生率与文献中不同来源的报告相当。研究还观察到药剂师对临床方案的高度依从，包括适当的抗生素选择和转诊路径的使用，支持该处方模式的安全性和一致性。三种抗生素间未发现有效性差异，提示在方案范围内抗生素选择对症状缓解的影响有限。研究局限性包括：未进行多变量分析（因主要目标为真实世界服务结局的描述性评估，且部分临床相关协变量如症状严重程度和既往抗生素暴露数据未一致获得）；随访调查未进行正式心理测量学验证；部分患者失访。尽管如此，该研究提供了可扩展的证据，支持在初级医疗中更广泛采用药剂师处方模式，其潜在价值在于改善治疗及时可及性并帮助管理全科医疗需求。

结论部分翻译：药剂师对无并发症尿路感染的处方实现了与既往药房主导及医生主导研究相当的症状缓解率。不良事件和并发症发生率低，且观察到对临床管理方案的高度依从。这些结果表明，结构化、基于方案的药剂师处方用于无并发症尿路感染可在初级医疗中支持安全有效的管理，并具有改善治疗可及性、帮助缓解全科医疗需求的潜力。