《Nursing Research and Practice》：The Journey Towards Withdrawal: Nurses’ Experiences of End-of-Life Decisions in Cardiothoracic Intensive Care
编辑推荐：
摘要
背景：重症监护室（ICU）中的临终（EOL）决策在伦理层面极具挑战性。尽管护士持续在床旁照护患者，却常被排除在这一决策过程之外。外科病房，尤其是心胸外科ICU，被认为更倾向于采取积极治疗，然而关于这些专科环境中的护士如何经历EOL决策，目前所知甚少。
目
摘要
背景：重症监护室（ICU）中的临终（EOL）决策在伦理层面极具挑战性。尽管护士持续在床旁照护患者，却常被排除在这一决策过程之外。外科病房，尤其是心胸外科ICU，被认为更倾向于采取积极治疗，然而关于这些专科环境中的护士如何经历EOL决策，目前所知甚少。
目的：本研究旨在阐明心胸外科ICU护士在EOL决策及撤除重症监护过程中的体验。
方法：采用描述性质性研究设计。通过目的性抽样，从瑞典六间心胸外科ICU招募了12名护士。通过数字化半结构化访谈收集数据，并遵循Elo和Kyng?s的描述进行归纳式内容分析指导分析过程。
结果：四个类别捕捉了护士的体验。“决策如蜿蜒之路”描述了决策过程的多样性与挑战性；“努力成为团队一员”反映了团队合作的重要性及护士在EOL讨论中被纳入的不一致性；“面对伦理困境：在行善与不伤害间导航”凸显了重症监护中固有的伦理张力；“超越患者的照护：支持家属的关键角色”强调了家属面临的困难以及护士对其照护的承诺。
结论：心胸外科ICU护士在EOL决策过程中需应对重大伦理挑战，并强调需提升其参与度以加强患者代言作用。尽管多项发现与综合ICU的研究一致，本研究提供了关于如何在心胸外科重症监护中驾驭EOL决策的情境化叙述。护士参与及跨专业沟通方面的持续挑战表明，亟需制定策略支持护士纳入EOL决策，因为护士的贡献可能在EOL过渡期间加强患者代言及对家属的照护。
论文解读
研究背景与问题
在重症监护室（ICU）中，生命维持治疗（LST）用于应对危及生命的状况，但当基础疾病不可逆时，是否继续LST便成为复杂的伦理决策。临终（EOL）决策在ICU中尤为棘手，因其常涉及是否撤除或限制治疗，并最终导向患者死亡。ICU护士将EOL决策视为核心伦理挑战，形容其工作为“在拯救生命与接受自然死亡之间的持续伦理困境”。尽管医生承担EOL决策的正式责任，ICU护士凭借其在床旁的持续存在及作为患者与家属代言人的角色，渴望参与其中。护士往往是首先识别患者临床恶化、质疑当前照护水平及判断何时需要转向EOL照护的人。然而，她们频繁报告被排除在决策过程之外，这使她们感到无法有效为患者代言。
值得注意的是，现有研究表明，不同ICU类型的EOL决策视角可能存在差异。外科ICU被描述为比内科ICU更倾向于追求积极治疗并延迟向EOL照护的过渡。然而，对于高度专科化的外科病房——如心胸外科ICU（CTICU）——护士如何经历EOL决策及撤除重症监护的过程，目前尚不清楚。尽管心胸外科重症监护具有高度技术化和干预驱动的特性，这可能使向EOL照护的过渡复杂化，但文献主要聚焦于综合或内科ICU。因此，CTICU的独特特征尚未得到检验，针对CTICU护士视角的研究极为稀缺，仅有一项相关研究被识别。这限制了对护士在此专科背景下如何驾驭EOL决策与撤除过程的理解。
鉴于EOL决策的伦理分量、心胸外科照护的专科性质以及现有证据的有限性，有必要进一步探索CTICU护士的体验。因此，本研究旨在阐明心胸外科重症监护护士在EOL决策及撤除重症监护方面的体验。
研究方法
研究人员采用描述性质性研究设计。数据通过半结构化个体访谈收集，并使用Elo和Kyng?s描述的归纳式内容分析法进行分析。研究对象为来自瑞典六间CTICU的12名护士，通过目的性抽样招募。所有参与者在数据收集时均受雇于CTICU，其CTICU经验范围为2.5至27年（平均9.2年），总体重症监护经验范围为3至38年（平均11.6年）。访谈于2024年10月至12月间进行，除一次因技术问题和参与者意愿改为电话访谈外，其余均通过Zoom数字化进行。访谈时长32至67分钟（平均46分钟），并被逐字转录。分析聚焦于显性内容，同时在类别形成过程中应用抽象化处理。
研究结果
分析揭示了四个主要类别，描述了CTICU护士如何经历EOL决策：
3.1 决策如蜿蜒之路
护士将EOL决策描述为一个复杂过程。起初，她们专注于尽一切可能挽救患者。数日后，当意识到预后不佳时，她们会在查房期间通过提问方式探讨治疗方向、预后及医生的想法。若患者未见改善或持续恶化，则会考虑撤除LST。然而，有时无人提出此议题，或讨论失去动力。护士观察到医生有时会推迟决策。决策过程往往显得冗长，等待时间过长可能导致丧失让患者尊严离世的机会。护士理解医生做出决定的难度，但也指出每周轮换的麻醉科主治医师可能突然改变治疗路径，给护士和家属带来不确定性。撤除LST虽被视为工作的一部分，但在情感上具有挑战性，尤其当无法提供有尊严的终结时。撤除过程通常由团队共同规划，护士也会提出器官捐赠问题。她们反对拖延撤除过程，但有时也感觉撤除决定后执行过快，可能因其他患者等待床位而仓促行事。
3.2 努力成为团队一员
护士描述团队围绕患者紧密合作，但她们在EOL决策中的参与程度不一，从参与讨论到仅作为听众不等。有些医生会与团队讨论决策，而另一些则事后才通知护士。护士认为自身角色至关重要，因她们24小时守在床边，对患者状况有更全面的了解，能看到医学或手术问题之外的方面。她们主张应能表达观点并为EOL决策做出贡献。团队协作总体良好，同事是宝贵资源，但部分护士感到不受支持，尤其来自医生，曾遭遇严厉或居高临下的评论，使其犹豫是否提出撤除问题。心脏外科医生与麻醉科医生之间的共同决策责任被认为是问题的根源，护士感知外科医生倾向于继续治疗，从而延迟决策。
3.3 面对伦理困境：在行善与不伤害间导航
护士描述重症监护既是祝福也是诅咒，有时治疗过度会引发伦理问题。她们质疑在看似徒劳的情况下使用LST，认为这可能延长患者和家属的痛苦。护士被驱动着尽可能帮助患者，但同时接受患者有时在接受所有治疗后仍会死亡的事实。撤除LST虽是悲剧，但一旦做出决定，尤其在艰难过程后，护士也会感到解脱。她们还考虑患者出院后的生活质量，质疑在患者无法恢复功能性生活时继续LST的益处。此外，护士提出社会与成本视角，认为为无益的患者继续LST会限制CTICU收治其他患者的能力。
3.4 超越患者的照护：支持家属的关键角色
护士与患者家属的关系被描绘为核心。由于患者通常处于镇静或无意识状态，护士反而与家属更为亲近。她们承担与家属沟通的重大责任，在医生离开后留下解释信息、纠正误解。护士谨慎选择措辞，在给予希望与保持诚实之间平衡，强调清晰直接的沟通至关重要。让家属理解并接受情况是关键，部分家属可能需要更多时间。护士努力满足家属的请求，例如允许更多探视时间或实现特定愿望，即使在悲剧情况下，家属的感激也为护士带来安慰。
讨论与结论
研究发现显示，CTICU护士经历的EOL决策是一个复杂且充满伦理挑战的过程，与患者家属的关系、团队合作和参与度是核心关切。尽管与综合ICU研究存在连续性，但本研究突出了心胸外科背景下的特有现象：每周轮换的主治医生破坏了连续性；护士拥有整体观、为患者代言并致力于确保尊严死亡；她们希望被纳入决策过程。护士将支持家属视为核心任务，尤其是在撤除LST的决定之后。
护士认为心脏外科医生与CTICU团队在EOL决策中存在对立观点，这可能阻碍团队合作并延迟撤除LST。这种延迟被视为患者痛苦的原因及护士道德困扰的促成因素。此类紧张关系可能反映基于角色的责任差异和道德压力，凸显了围绕EOL决策建立结构化跨专业对话的重要性。最近斯堪的纳维亚共识声明建议在EOL决策前将ICU护士纳入多学科会议。然而，全球证据表明，此类协作的条件及护士在EOL决策中的参与程度差异显著。
由于ICU患者常无意识或处于镇静状态，其自主权难以维护。因此，CTICU护士将其患者代言人角色视为关键，她们与患者及家属的近距离接触提供了独特见解。尽管护士不负责最终决策，但她们能为过程做出实质性贡献。
研究结论： CTICU护士在EOL决策过程中需应对重大伦理挑战，同时努力照护患者和家属。她们希望更多地参与决策过程，视参与为患者代言和整体照护的必要条件。尽管CTICU护士体验的多个方面与综合ICU环境的发现相呼应，但本研究增加了关于如何在高度技术化、外科重症监护环境中驾驭EOL决策和撤除重症监护的情境化叙述。护士参与和跨专业沟通方面的持续挑战表明，需要超越进一步描述，转向实践发展，探讨如何更一致地整合护士的贡献。因此，未来研究应考察如何实施护士在EOL决策中的参与，因为护士的贡献可能支持患者代言并加强EOL过渡期间对家属的照护。此外，探索麻醉科医生和心脏外科医生的视角可能进一步改善CTICU在这些过程中的沟通与团队合作。
