《Psychiatry and Clinical Neurosciences Reports》：Treatment discontinuation in a post-disaster outpatient clinic: A retrospective cohort study of post-traumatic stress disorder and complex post-traumatic stress disorder in Fukushima, Japan
编辑推荐：
目的：创伤聚焦心理治疗（trauma-focused psychotherapy）被推荐为创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）的一线治疗；然而，治疗中断在常规临床实践中仍是一个重大挑战。本研究考察了灾后门诊
目的：创伤聚焦心理治疗（trauma-focused psychotherapy）被推荐为创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）的一线治疗；然而，治疗中断在常规临床实践中仍是一个重大挑战。本研究考察了灾后门诊环境中PTSD和复杂性创伤后应激障碍（complex PTSD, CPTSD）患者的治疗中断及结构化心理治疗实施情况。
方法：这项回顾性队列研究分析了2016年4月至2021年3月期间日本福岛县南相马市一家精神科门诊的匿名临床记录。纳入ICD-11中PTSD或CPTSD作为主要或次要诊断的患者（n=170），并定义了一个分析队列（n=144，排除转诊、死亡和结局不确定者）用于结构化心理治疗分析。为解决因延迟启动创伤聚焦心理治疗（从首次就诊到启动的中位时间为327天）而产生的不朽时间偏倚（immortal time bias），在Cox回归中将结构化心理治疗建模为时变协变量。
结果：33.5%（57/170）的患者在1年内发生治疗中断，其中64.9%的事件发生在最初90天内。结构化心理治疗送达至17.6%（30/170）的患者。尽管按创伤聚焦心理治疗接受情况划分的粗略中断率差异显著（7.1% vs. 47.4%），但该关联在时变分析中大幅减弱且不再显著（风险比[hazard ratio, HR]=0.482，95%置信区间[confidence interval, CI] 0.113–2.050），表明粗略关联主要反映了不朽时间偏倚。
结论：在这一灾后门诊环境中，治疗中断集中于结构化心理治疗之前的早期护理阶段，且大多数患者从未达到创伤聚焦治疗。早期治疗参与，而非单纯的结构化心理治疗实施，可能代表真实世界PTSD护理中的关键瓶颈。
**研究背景与目的**
创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）是一种常见精神障碍，在缺乏适当干预时常呈慢性病程。延长暴露疗法（prolonged exposure, PE）、认知加工疗法（cognitive processing therapy, CPT）和眼动脱敏与再加工（eye movement desensitization and reprocessing, EMDR）等创伤聚焦心理治疗已被确立为PTSD的一线治疗，但常规临床实践中治疗中断比例很高。灾后地区因社会基础设施受损、医疗资源有限，治疗参与问题尤为突出。2011年日本福岛大地震及核事故后，受影响居民长期面临心理困扰，相关精神科服务报告了提供创伤聚焦治疗的困难，但既往研究未深入考察治疗中断的时间动态。此外，ICD-11新增的复杂性创伤后应激障碍（complex PTSD, CPTSD）以自我组织紊乱（disturbances in self-organization, DSO）为特征，可能影响治疗参与模式。为此，研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在考察灾后门诊中PTSD/CPTSD患者在1年内的治疗中断率和结构化心理治疗实施情况，并重点分析中断是否发生在患者达到结构化心理治疗之前。
**研究内容概述**
研究基于日本福岛县南相马市一家精神科门诊2016年4月至2021年3月期间的匿名临床记录。共筛查2234名初诊患者，其中170名符合ICD-11的PTSD（n=81）或CPTSD（n=89）诊断标准（作为主要或次要诊断），形成PTSD/CPTSD亚组；其余2064名患者仅用于描述性比较。进一步排除转院（n=14）、死亡（n=2）和结局不确定（n=10）者后，获得分析队列（n=144），用于结构化心理治疗相关分析。主要结局为1年内治疗中断，定义为12个月内停止门诊就诊，且无临床改善记录、计划性终止、转院或死亡，也未在2024年3月前再次就诊。研究同时采用生存分析评估中断时间。
**主要关键技术方法**
本研究为单中心回顾性队列研究，样本来自日本福岛县南相马市的精神科门诊。统计方法包括：采用Kaplan-Meier生存分析估计治疗延续概率，并用log-rank检验比较PTSD与CPTSD；主要分析采用时变协变量Cox比例风险回归，以解决因结构化心理治疗启动延迟（中位327天）导致的不朽时间偏倚；另进行90天界标分析作为补充描述。统计分析使用Python 3.12.3及lifelines 0.30.3库完成。
**研究结果**
**研究队列**：在2234名初诊患者中，170名（7.6%）符合ICD-11的PTSD/CPTSD诊断。与其余患者相比，该亚组更年轻（平均41.2岁对49.1岁，p<0.001），女性比例更高（67.6%对58.7%，p=0.023），且结构化心理治疗实施率显著更高（17.6%对0.7%，p<0.001）。
**一年治疗结局**：PTSD/CPTSD亚组中，33.5%（57/170）在1年内发生治疗中断，高于其他患者的26.6%（548/2064）。亚组中计划性终止并达到缓解的比例较低（3.5%对8.7%），但两组1年结局的总体分布差异未达统计学显著（p=0.080）。
**结构化心理治疗与治疗中断**：30名（17.6%）患者接受了结构化心理治疗，其中PE是最常见方式（n=14，46.7%）。在分析队列中，按固定暴露分类，接受结构化心理治疗者的中断率为7.1%（2/28），未接受者为47.4%（55/116），治疗延续的比值比（odds ratio, OR）为9.57。然而，将结构化心理治疗作为时变协变量的主要分析显示，关联大幅减弱且不再显著（HR=0.482，95%CI 0.113–2.050，p=0.323）。作为对比，固定暴露Cox模型的HR为0.099（95%CI 0.024–0.406，p=0.001），说明未考虑暴露时机会产生严重不朽时间偏倚。
**财政年度趋势**：分析队列中，各年度整体中断率波动但无一致趋势；结构化心理治疗实施在2020财年显著下降，恰逢日本COVID-19疫情暴发。
**生存分析**：Kaplan-Meier分析显示，PTSD患者1年治疗延续概率为58.6%，CPTSD为69.1%，log-rank检验p=0.078。全部中断事件中，64.9%发生在最初90天内，提示早期脱失高度集中。
**90天界标分析**：在治疗超过90天的99名患者中，1年治疗延续概率PTSD为81.7%，CPTSD为81.8%（log-rank p=0.806）。一旦患者度过初期90天高风险窗口，后续中断风险较低，且诊断分组无显著差异。
**讨论与结论**
讨论指出，治疗中断集中在结构化心理治疗之前的早期护理阶段，多数患者在能够接受创伤聚焦治疗前已脱失。固定暴露分析中的保护性关联主要归因于不朽时间偏倚，而非结构化心理治疗的因果效应；时变分析和界标分析共同提示，早期治疗保留是真实世界PTSD护理的关键瓶颈。研究人员据此认为，仅扩大结构化心理治疗能力可能不足以降低总体治疗失败，针对最初90天的早期参与干预（如结构化随访、主动外展、准备性或低强度干预）可能更具潜力。研究结论翻译为：在这一灾后门诊环境中，治疗中断常见且发生较早，集中在结构化心理治疗之前的护理阶段；大多数患者从未达到创伤聚焦治疗，结构化心理治疗与治疗延续之间的表观保护关联主要归因于不朽时间偏倚。这些发现将关注重点从创伤聚焦心理治疗的实施转向早期治疗参与，后者才是真实世界PTSD护理的关键瓶颈。针对最初90天设计的干预措施可能比单纯增加结构化心理治疗服务更有望减少总体治疗失败，未来研究需进一步阐明早期脱失的决定因素，并识别提高早期保留率的有效方法。
