《International Urogynecology Journal》：Surgical Strategies for Apical Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Network Meta-Analysis
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引言与假设
顶端盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的外科手术方法的相对有效性仍不确定，特别是在现有随访期内的复发、再次手术和网片相关结局方面。研究人员的目标是使用随机对照试验（randomised controlled tria
引言与假设
顶端盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的外科手术方法的相对有效性仍不确定，特别是在现有随访期内的复发、再次手术和网片相关结局方面。研究人员的目标是使用随机对照试验（randomised controlled trials，RCTs）的系统回顾和网络荟萃分析，比较初次顶端盆腔器官脱垂（POP）手术治疗的有效性和安全性。
方法
研究人员在Web of Science、Scopus、Embase、Medline、Cochrane Library、WHO和ICTRP数据库中进行了从建库至2025年6月30日的全面检索。纳入比较顶端POP手术干预（单独或联合其他腔室修复）的英文RCT，要求报告≥1年随访后的解剖学复发。排除非手术干预的研究。主要结局为解剖学复发；次要结局包括主观复发、再次手术率和网片并发症。采用Cochrane工具评估偏倚风险，并使用随机对照试验可信度（Trustworthiness in Randomised Controlled Trials，TRACT）检查表评估研究完整性。研究人员进行了随机效应网络荟萃分析（network meta-analysis，NMA；NMAstudio 2.0），按临床相似性对干预措施进行分组。以自体组织修复（native tissue repair，NTR）作为参照。
结果
共纳入58项RCT（6,846名受试者）。经阴道、经腹和腹腔镜网片修复与NTR相比显著降低了解剖学复发（相对风险0.59–0.66）。经阴道网片和腹腔镜骶骨阴道固定术联合后壁折叠术降低了主观复发（相对风险0.22–0.51）。经腹骶骨阴道固定术与较少的复发相关再次手术相关（相对风险0.40），而经阴道网片的网片相关再次手术率较高（相对风险5.19）。
结论
与NTR相比，网片增强的经阴道、腹腔镜和经腹修复可减少脱垂复发，但会增加网片相关风险。骶骨阴道固定术与顶端POP良好的解剖学耐久性相关。
引言
顶端脱垂是阴道顶端的下降，在子宫切除术后女性中尤为常见。经腹骶骨阴道固定术（abdominal sacrocolpopexy，ASC）因其在预防复发方面的良好有效性和耐久性，被认为是手术治疗的“金标准”。ASC采用合成网片、自体或生物移植物将阴道顶端悬吊至骶骨前方的前纵韧带，长期成功率可达78%–100%。微创技术（如腹腔镜和机器人辅助）逐渐普及，在保持疗效的同时减少术后疼痛并加快恢复。然而，经腹入路较阴道技术（如骶棘韧带固定术〔sacrospinous ligament fixation，SSLF〕和子宫骶韧带悬吊术〔uterosacral ligament suspension，USLS〕）更具侵入性和技术难度，后者恢复时间更短、并发症更少。既往系统评价和头对头荟萃分析多局限于特定手术间的比较，难以全面评估所有可用干预。本研究采用网络荟萃分析（network meta-analysis，NMA），整合直接与间接证据，在单一分析框架内同时比较多种手术方法，包括尚未在随机试验中进行直接比较的干预措施。
材料与方法
研究纳入标准
纳入以英文全文发表的、涉及一般女性人群盆腔器官脱垂（POP）手术干预的随机对照试验（RCT）。自体组织修复（NTR）定义为不使用合成网片或生物移植物增强的顶端悬吊术，包括SSLF、USLS、子宫固定术、Manchester手术及相关缝线重建技术。对照组须包含针对同一疾病的其他手术方式。主要结局为术后1–3年解剖学复发率。研究可仅针对顶端脱垂，或合并其他腔室修复。排除非手术干预研究。同一研究在不同随访时间发表时视为单一研究。
系统检索策略
检索截至2025年6月，数据库包括Web of Science、Scopus、Embase、Medline、Cochrane Library、世界卫生组织（WHO）和国际临床试验注册平台（ICTRP），并手动检索纳入研究的参考文献。所有文献导入Covidence，由至少两名评审员独立筛选，分歧通过至少三名评审员共识解决。
数据提取
在Covidence中提取研究特征、干预和对照细节、主要与次要结局及随访时间信息。提取由至少两名评审员独立完成，不一致处由第三名评审员裁定。
偏倚风险评估
采用Cochrane证据质量工具评估纳入研究的偏倚风险（risk of bias，RoB）。
完整性筛查
使用随机对照试验可信度（TRACT）工具筛查RCT数据完整性，评估治理、作者团队、干预使用合理性、时间框架、失访率、基线特征和结局共七个领域，并将研究分为“无担忧”“有些担忧”或“主要担忧”。计划排除存在主要担忧的研究。
数据合成与分析
对纳入研究进行描述性总结。由于手术方式多样，采用NMA同时比较多种干预，使用NMAstudio 2.0软件进行。该软件仅支持双臂研究，因此三臂RCT仅纳入一个主要干预与对照组比较，并采用替代干预臂进行敏感性分析。临床相似的手术干预经共识合并为同一标签。以样本量最大且最常见的阴道NTR作为对照。采用设计×治疗交互模型评估全局不一致性，并采用节点分割法评估局部不一致性。
统计分析
解剖学复发、主观复发、再次手术和网片并发症的效应量以风险比（risk ratio，RR）及95%置信区间（confidence interval，CI）报告。POP-Q测量采用均数差（mean difference，MD）及标准差分析。异质性通过I
2统计量评估，<40%视为低或不显著异质性。
结果
共从5,254篇初始文献中筛选出102项研究，其中59篇报告评估顶端脱垂手术；Hemming等人的一篇报告包含两项独立RCT，因此最终纳入58项RCT，共6,846名参与者，发表于1996年至2025年。研究来自美国（15项）、荷兰（8项）、意大利（8项）等多个国家，28项为多中心研究。所有研究随访至少1年，9项随访至少3年，4项随访5年或以上。两项三臂研究各排除一个臂（阴道生物网片组和阴道合成网片组），敏感性分析显示结果相似。54项（93.1%）研究将解剖学复发定义为POP-Q≥II期，其余4项采用替代标准。26项（44.8%）报告术后POP-Q，23项（39.7%）报告主观复发，31项（53.4%）报告网片并发症，15项（25.9%）报告因网片并发症再次手术，29项（50.0%）报告因脱垂复发再次手术。
偏倚风险
采用Cochrane工具评估所有纳入研究，结果以风险偏倚图呈现。NMA编码中，当所有七个领域均评为低风险时，总体偏倚风险归为低。
完整性筛查
总体未发现重大担忧。尽管许多研究在治理和作者团队方面无担忧，但部分研究在方法合理性和结果报告方面存在不一致，包括p值差异、基线失衡、缺少CONSORT流程图以及注册缺失或回顾性注册等。
网络荟萃分析
网络包含24种干预，来自58项研究共6,846名参与者，其中1,253例发生解剖学复发，总体解剖复发率18.3%，NTR为24.1%，阴道网片（vaginal mesh，VM）为14.0%，腹腔镜骶骨固定术（laparoscopic sacrocolpopexy/cervicopexy，LSC）为12.5%，ASC为13.5%。以阴道NTR为参照，阴道合成网片（间接RR=0.59〔0.44–0.79〕；直接RR来自9项研究1,001名参与者=0.54〔0.45,0.65〕），腹壁合成网片（间接RR=0.59〔0.40–0.87〕；直接RR来自6项研究645名参与者=0.55〔0.41,0.74〕）和腹腔镜合成网片（间接RR=0.66〔0.47–0.94〕；直接RR来自4项研究396名参与者=0.65〔0.49,0.85〕）显著降低了解剖复发风险。阴道自剪合成网片在间接比较中也显著有效（RR=0.27，95% CI 0.08–0.88），但无直接比较研究。
主要结局：1–3年解剖学复发率
如上所述，三种合成网片修复方式较NTR显著降低解剖复发风险。其他干预与阴道NTR相比未显示出显著差异。
POP-Q均值差异（1–3年术后）
26项研究报告了12种治疗的POP-Q结果。间接网络比较未显示治疗间存在显著差异。直接配对分析中，一项研究显示腹壁合成网片较NTR显著改善POP-Q（MD=1.00〔0.24–1.76〕）；腹壁合成网片联合永久缝线较可吸收缝线显著改善（MD=0.50〔0.27–0.73〕）；腹腔镜合成网片侧向悬吊较标准腹腔镜网片显著改善（MD=1.00〔0.02,1.98〕）。
次要结局：1–3年主观复发率
23项研究、17种干预、3,589名参与者中报告792例主观复发，总体主观复发率22.1%，NTR为34.1%，VM为6.2%，LSC为9.3%，ASC为26.1%。间接NMA显示，阴道合成网片较NTR显著降低主观复发风险（RR=0.51〔0.28–0.92〕），直接荟萃分析也支持该结果（RR=0.49〔0.26–0.92〕）。腹腔镜合成网片联合后壁折叠术和阴道自剪网片均显著低于NTR（RR=0.22〔0.06–0.75〕和RR=0.25〔0.09–0.73〕）。直接比较中，Morciano等报告腹腔镜网片联合后壁折叠术较常规腹腔镜网片显著降低主观复发（RR=2.51〔1.12–5.62〕）。
网片并发症（1–3年）
31项研究、3,509名参与者报告网片相关并发症，其中11项研究有非网片对照，因此网片并发症率仅从网片臂计算，共150起事件发生于2,883例网片手术（总体5.2%；VM 8.4%，ASC 7.1%，LSC 1.5%）。网片手术与NTR的直接和间接比较见表，部分术式显著增加网片事件风险。阴道合成网片与其他网片手术相比无显著差异。
因复发再次手术率（1–3年）
29项研究、4,265名参与者报告因复发再次手术。NMA显示ASC较阴道NTR子宫固定术显著减少复发相关再次手术（RR=0.40，95% CI 0.17–0.94）。因网片并发症再次手术在15项研究、1,823名参与者中报告，NMA显示阴道合成网片较NTR显著增加再次手术率（RR=5.19，95% CI 1.71–15.75）。
网络一致性评估
对于解剖复发、主观复发、网片并发症、因复发再次手术和因网片并发症再次手术，全局不一致性检验均无显著证据（p>0.05），节点分割分析也未显示直接与间接估计间存在显著差异。然而，POP-Q均数差网络存在显著全局不一致（Q=21.57，df=3，p<0.0001），节点分割显示ASC合成网片与阴道NTR比较存在显著不一致（p=0.036），提示该特定比较的网络估计需谨慎解读。
讨论
主要发现
本NMA纳入58项RCT、24种干预、6,846名参与者，显示阴道网片（RR=0.59〔0.44–0.79〕）、腹壁网片（RR=0.59〔0.40–0.87〕）和腹腔镜网片（RR=0.66〔0.47–0.94〕）与NTR相比均显著降低解剖复发率，支持骶骨固定术作为顶端修复的成熟选择。POP-Q结果未见显著差异，可能因仅不足半数研究报告连续数据。主观复发方面，阴道网片、腹腔镜网片联合后壁折叠及阴道自剪网片显著优于NTR，与部分既往研究一致，但与另一些研究不同，可能源于方法学和干预分类差异。再次手术方面，ASC较NTR子宫固定术更少因复发再次手术，而阴道网片因网片并发症再次手术率显著更高。网片侵蚀率5.2%与既往报告范围相符。
优势
本研究是首个针对顶端脱垂手术管理的NMA，通过直接和间接比较全面评估多种手术方式，纳入58项RCT，证据基础广泛且具有代表性。同时整合解剖和主观成功率、因复发或网片并发症的再次手术率，为短期至中期手术效果提供了以患者和临床实践为导向的综合评价。
局限性
主要挑战在于手术技术的高度异质性，包括入路（经腹、经阴道、腹腔镜或机器人）、子宫保留、缝线材料、植入物类型（合成或生物）、伴随手术及新方法等，均可能影响比较。NMA依赖传递性假设，即各试验人群、干预和情境需足够相似，否则会危害合并估计的有效性。随访时间普遍较短，40项研究（69.0%）仅报告1年结果，可能低估晚期复发和网片并发症。此外，阴道网片因安全性顾虑已撤市或受限，其临床实践相关性下降。
临床意义
基于本NMA结果，经腹和腹腔镜骶骨固定术以及阴道网片修复较NTR显著降低解剖复发率，多种网片技术的主观成功率亦较高，提示解剖耐久性与患者满意度之间存在潜在平衡。然而，合成网片手术（尤其经阴道途径）的并发症风险增加，这与既往多项研究一致，并导致了阴道合成网片在多个国家的撤市或限制。这些结果支持骶骨固定术作为顶端修复的重要选择，同时强调个体化手术决策的必要性，并凸显对更安全材料和技术的持续需求，以期在不增加不良事件的前提下维持解剖学成功。
结论
采用合成网片的顶端脱垂手术（经阴道、腹腔镜、经腹）较NTR显示更低解剖复发率，表明在现有随访期内具备更好的解剖耐久性。ASC的复发相关再次手术率低于阴道NTR子宫固定术，但阴道合成网片的网片相关再次手术率高于NTR。总体而言，这些发现强调了骶骨固定术作为顶端修复“金标准”的持续价值，同时也需要在更安全材料和手术技术方面不断创新，以在不增加不良事件的情况下保持解剖学成功。
