儿童肥胖强化健康行为与生活方式治疗效果的社区层面差异

《Obesity》：Neighborhood-Level Variation in the Effectiveness of Intensive Health Behavior and Lifestyle Treatment for Pediatric Obesity

　　

专业术语翻译的论文摘要 目的：本研究评估了家庭为基础的儿童肥胖强化健康行为与生活方式治疗——Bright Bodies项目参与者的BMI变化在不同社区特征下的差异。 方法：研究对象为首次参加该项目（2008-2018年）且初始BMI≥第85百分位的儿童。研究人员对参与者地址进行地理编码，并分配社区机会指数（COI）和COI-健康环境（COI-HE）评分（低/中/高）。采用多变量混合效应线性回归，评估BMI占第95百分位百分比（%BMIp95）和扩展BMI z评分（extBMIz）随COI和COI-HE分组的月变化情况。 结果：在391名青少年（平均年龄±标准差11.7±2.8岁，60.1%为女性）中，80.8%居住在低COI社区，66.5%居住在低COI-HE社区。%BMIp95月变化因COI（交互作用p=0.039）和COI-HE（交互作用p=0.004）而异。所有亚组的平均%BMIp95均下降；降幅最大的是高COI组（-1.86 [95% CI: -2.40, -1.33]）和高COI-HE组（-2.32 [-2.78, -1.85]），降幅最小的是中等COI组（-1.17 [-1.59, -0.75]）和低COI-HE组（-1.53 [-1.75, -1.32]）。extBMIz的变化仅在COI-HE亚组间存在显著差异（p<0.001）。 结论：在所有COI/COI-HE亚组中，参与Bright Bodies项目均与BMI降低相关，但最高COI/COI-HE组的降幅最大。对强化健康行为与生活方式治疗的改进应解决在促进健康积极生活所需建成环境方面的可及性不平等问题。

论文解读文章

研究背景与意义

儿童肥胖已成为美国国家性的流行病，影响超过三分之一的2-19岁儿童。其患病率在西班牙裔、非西班牙裔黑人及低收入家庭儿童中尤为突出。尽管肥胖曾被污名化为个人选择的结果，但大量证据表明，复杂的环境、社会经济、生理和遗传因素，特别是根深蒂固的结构性不平等，共同导致了种族、民族和社会经济方面令人担忧且持续存在的肥胖差异及其严重的短期和长期健康后果。2023年美国儿科学会及2024年美国预防服务工作组均认可强化健康行为与生活方式治疗（IHBLT）的价值，然而此类治疗的可及性仍然有限，尤其对于生活在肥胖高发社区的儿童。

Bright Bodies项目是一个由耶鲁大学开发的、经过随机对照试验（RCT）验证有效的家庭式小组IHBLT项目。后续的真实世界研究也证实了其在11年间持续的疗效。然而，尚无研究探讨Bright Bodies参与者的社区特征，或这些特征在多大程度上影响项目效果。现有关于儿童肥胖的地理空间研究多关注单一社区特征的影响，而非考虑多个因素的累积效应。社区机会指数（COI）是一个多维度的综合指标，反映了影响儿童健康的多种社区优势的叠加效益。已有研究表明，居住在较高COI社区的儿童基线BMI更低且BMI轨迹更健康。

因此，本研究的首要目标是考察真实世界中Bright Bodies项目（2008-2018年）的有效性是否存在社区层面的差异，具体分析总体COI以及其子域——健康环境（COI-HE，反映食物质量、极端高温暴露、自然环境和步行友好度）是否改变了治疗效果。研究人员假设，社区COI和COI-HE水平会修饰Bright Bodies的效果，这反映了环境和社会经济因素与儿童肥胖发病机制和临床病程的关联。

研究方法概述

这是一项回顾性观察研究。研究对象为2008年至2018年间首次参加Bright Bodies项目、初始BMI≥第85百分位数的391名儿童（来自康涅狄格州纽黑文市）。研究人员从电子病历或项目记录中提取参与者入组前一年内的历史住址，并使用ArcGIS Pro 3.0进行地理编码，链接至2020年美国人口普查区。随后，为每个地址匹配相应的COI和COI-HE分类评分（低/中/高）。主要结局指标是参与者首次参加项目期间BMI的月变化，以BMI占第95百分位百分比（%BMIp95）和扩展BMI z评分（extBMIz）衡量。统计分析采用多变量混合效应线性回归模型，调整了年龄、性别、季节、首次参加年份、起始%BMIp95（或起始extBMIz）、种族/民族和保险类型。

研究结果

3.1 样本特征

研究纳入391名青少年（平均年龄11.7±2.8岁，60.1%为女性）。大多数参与者为女性（60.1%），53.7%拥有公共保险，50.4%患有严重肥胖（2级或3级），37.3%为非西班牙裔黑人，25.8%为西班牙裔/拉丁裔。参与者前往项目地点（纽黑文Celantano学校）的单程驾车时间中位数为11.6分钟。绝大多数参与者（80.8%）居住在低COI社区，66.5%居住在低COI-HE社区。

3.2 Bright Bodies效果的社区层面差异

3.2.1 %BMIp95

在COI模型中，参与者的%BMIp95平均每月下降1.57个单位。月变化量因COI分组而存在显著差异（交互作用p=0.039）。所有COI亚组的%BMIp95均下降，其中高COI社区参与者的降幅最大（-1.86），其次是低COI组（-1.69）和中等COI组（-1.17）。在COI-HE模型中，参与者的%BMIp95平均每月下降1.84个单位。月变化量因COI-HE分组而存在显著差异（交互作用p=0.004）。所有COI-HE亚组的%BMIp95均下降，降幅最大的是高COI-HE组（-2.32），其次是中等COI-HE组（-1.66）和低COI-HE组（-1.53）。

3.2.2 extBMIz

在COI模型中，参与者的extBMIz平均每月下降0.021个单位，但月变化量在各COI亚组间无统计学显著差异（交互作用p=0.058）。在COI-HE模型中，参与者的extBMIz平均每月下降0.027个单位，月变化量因COI-HE分组而存在显著差异（交互作用p<0.001）。降幅最大的是高COI-HE组（-0.037），其次是中等COI-HE组（-0.022）和低COI-HE组（-0.023）。

讨论与结论

讨论总结：研究发现，Bright Bodies项目成功覆盖了其原本旨在服务的、受肥胖影响不成比例的低收入、非西班牙裔黑人和西班牙裔/拉丁裔青少年群体。即使在社区机会和健康环境资源最有限的青少年中，参与项目也与BMI下降相关。研究人员认为，BMI变化因COI-HE而异的结果，很可能归因于当地食物和建成环境不仅影响儿童肥胖的发生和发展，也影响参与者实施健康行为改变以实现可持续体重变化的实际能力。研究中观察到中等COI组%BMIp95降幅低于低COI组这一意外发现，可能是由于中等COI社区内部异质性较大，以及高、中等COI亚组样本量较小所致。研究人员指出了研究的局限性，包括回顾性观察设计缺乏对照组、数据可用性限制、COI数据的时间错配可能导致的分类偏倚、未考虑参与期间的住址变动，以及单中心研究限制了结果的普适性。尽管如此，纽黑文县被认为是美国最具全国代表性的县之一。基于研究结果，研究人员提出了可能的项目改进方案，如优化项目地点选址以靠近低COI-HE社区、针对低COI-HE社区特点定制营养和行为矫正课程内容，以及在运动课程中侧重于减少空间需求的训练，以帮助缺乏安全户外活动空间的参与者。

结论翻译：总之，虽然先前的研究已经证明了Bright Bodies干预措施对超重和肥胖青少年的持续真实世界有效性，但我们的研究强调了该项目在原始随机试验后的十年真实世界实施中，成功触及了那些受肥胖影响不成比例的青少年和社区。此外，在所有社区COI或COI-HE亚组中，参与Bright Bodies项目均与平均BMI降低相关，尽管来自机会最多社区的参与者的BMI下降幅度更大。本研究独特地表明，像Bright Bodies这样的IHBLT可以通过主动考虑在获得健康食品、绿色空间和适宜步行的建成环境方面的不平等，来增强其有效性和公平性。