《The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery》：The efficacy and safety of stereotactic radiosurgery in Koos Grade I–II vestibular schwannomas: a single-center retrospective analysis
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摘要
引言：前庭神经鞘瘤（VS）是起源于前庭神经的良性肿瘤，约占桥小脑角肿瘤的80%。对于Koos I–II级病变，立体定向放射外科（SRS）已成为显微手术的微创替代方案，具有较高的肿瘤控制率和良好的功能预后。然而，最佳患者选择、治疗时机和剂量方案仍存在争议。
摘要
引言：前庭神经鞘瘤（VS）是起源于前庭神经的良性肿瘤，约占桥小脑角肿瘤的80%。对于Koos I–II级病变，立体定向放射外科（SRS）已成为显微手术的微创替代方案，具有较高的肿瘤控制率和良好的功能预后。然而，最佳患者选择、治疗时机和剂量方案仍存在争议。本研究旨在评估SRS治疗Koos I–II级VS的疗效与安全性。
方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2012年1月至2024年12月期间接受单次SRS治疗的88例Koos I–II级前庭神经鞘瘤患者。研究人员提取了人口统计学特征、肿瘤特征、治疗参数及随访结局数据。主要终点为五年实际影像学肿瘤控制率，次要终点包括听力保留、颅神经功能和毒性反应。研究人员采用Kaplan–Meier法和Cox回归分析进展时间，采用具有稳健方差的修正Poisson模型分析二元结局。
结果：中位随访60个月，采用研究预设的>10%体积增加标准，五年实际影像学肿瘤控制率为83%。在61例基线具有可用听力的患者中，50例（82.0%）保留了Gardner–Robertson I–II级听力。85/88例患者（96.6%）面神经功能维持在House–Brackmann分级≤II级。三叉神经病变和CTCAE分级≥2级毒性反应发生率均<5%。在探索性多变量Cox模型中，肿瘤体积与影像学进展相关（HR 1.04/cm3，p=0.04）。
结论：12–13 Gy单次分割SRS为Koos I–II级前庭神经鞘瘤提供了良好的功能预后，但观察到的83%五年影像学肿瘤控制率低于许多当代研究系列。由于回顾性进展定义未单独判定SRS后假性进展，肿瘤控制率可能被低估。这些发现支持SRS作为经选择的小至中型前庭神经鞘瘤的治疗选项，但对探索性预后分析需谨慎解读，并需标准化长期随访。
论文解读
一、研究背景与目的
前庭神经鞘瘤（VS）是起源于第八颅神经前庭支的良性施万细胞肿瘤，约占所有颅内肿瘤的6–8%，占桥小脑角肿瘤的近80%。临床上可表现为进行性感觉神经性听力下降、耳鸣、眩晕或颅神经功能障碍，同时偶然发现的病例比例日益增加。对于Koos I–II级病变，治疗策略包括定期MRI随访观察、显微手术切除和立体定向放射外科（SRS）。当代单次SRS通常采用11–14 Gy边缘剂量，文献报道的五年肿瘤控制率约为90–99%，听力保留率约为41–79%，面神经保留率95–100%，三叉神经保留率79–99%。然而，最佳患者选择、干预时机、剂量学报告标准以及SRS后肿瘤增大的影像学解读仍存在争议。特别是，放射外科后短暂的肿瘤增大可模拟真实进展，当采用敏感的容积阈值时可能影响报告的肿瘤控制率估计。为表征该临床情境下的真实世界结局，研究人员在单中心开展了88例Koos I–II级VS接受SRS治疗的回顾性分析。
二、研究方法概述
该研究为在Siloam Hospital Lippo Village开展的单中心回顾性观察队列研究，时间跨度为2012年1月至2024年12月，方案经机构伦理审查委员会批准（批准号：#634/SHLV-HA/B/IV/25），并遵循STROBE指南。研究纳入标准为年龄≥18岁、影像学确诊的单侧Koos I–II级VS并以SRS作为首选治疗方式的成人患者；排除既往接受过显微手术或放疗、患有2型神经纤维瘤病或其他遗传性肿瘤综合征、双侧VS以及关键数据缺失者。所有治疗均为单次分割，边缘处方剂量12–13 Gy，并采用耳蜗保护计划目标（平均耳蜗剂量<4 Gy）。主要终点为五年实际影像学肿瘤控制率，定义为>10%体积增加为影像学进展；次要终点包括可用听力保留（Gardner–Robertson I–II级）、面神经功能（House–Brackmann≤II级视为保留）、三叉神经病变及CTCAE v5.0分级的不良事件。统计分析采用R 4.4.0，时间至进展采用Kaplan–Meier估计和Cox比例风险回归，二元结局采用具有稳健方差的修正Poisson回归模型。
三、研究结果
队列基线特征：88例患者平均年龄55.3±11.7岁，男女比例基本均衡（52.3% vs. 47.7%），肿瘤左右侧分布均衡（各44例）。多数肿瘤为Koos II级（64.8%），I级占35.2%。61/88例（69.3%）基线具有可用听力，所有患者基线面神经功能完整。中位最大肿瘤直径1.8 cm（范围0.6–2.5 cm），中位肿瘤体积2.1 cm3（IQR 1.1–3.0 cm3），中位临床/影像学随访60个月（IQR 48–72个月）。53例（60.2%）接受12 Gy边缘剂量，35例（39.8%）接受13 Gy。
影像学肿瘤控制：中位随访60个月，Kaplan–Meier估计的五年影像学肿瘤控制率为83%。单变量Cox回归显示，Koos II级对比I级HR 1.72（95% CI 1.05–2.82；p=0.03），肿瘤体积每增加1 cm3 HR 1.05（95% CI 1.01–1.09；p=0.02），均与影像学进展显著相关；年龄、性别和边缘剂量无显著关联。探索性多变量模型中，仅肿瘤体积仍显著（HR 1.04，95% CI 1.00–1.08；p=0.04）。
听力保留：在61例基线具有可用听力的患者中，50例（82.0%）在末次随访时保留Gardner–Robertson I–II级听力，即11例听力保留失败。探索性多变量修正Poisson模型中，所有评估变量均无统计学显著关联。
面神经功能：85/88例（96.6%）面神经功能维持在House–Brackmann≤II级，3例符合面神经功能恶化定义。探索性分析中无预测因子达到统计学显著水平，且存档记录中缺乏一致的发作与恢复时间记录，无法可靠区分短暂性与持续性缺损。
三叉神经病变：新发或加重三叉神经病变发生率<5%，与当代小体积VS的SRS低发生率一致。探索性模型中所有评估预测因子均无统计学显著关联。
毒性反应：31%患者记录有1–2级头痛或疲劳，CTCAE≥2级毒性发生率<5%，≥3级事件<3%。单变量分析中肿瘤体积与≥2级毒性相关（RR 1.15，95% CI 1.01–1.32；p=0.04），但在探索性多变量模型中未达到显著（RR 1.13，95% CI 0.99–1.29；p=0.07）。
四、讨论与结论
研究讨论指出，83%的五年影像学肿瘤控制率低于许多当代SRS系列报道的90–99%，但直接比较需谨慎，因为不同研究采用异质性的进展定义和假性进展判定标准。本队列中SRS后短暂增大未单独判定，敏感的>10%阈值可能将部分假性进展归类为影像学失败，从而低估肿瘤控制率。听力保留率82.0%与已发表SRS系列相比具有优势，可能部分归因于耳蜗保护计划目标（平均耳蜗剂量<4 Gy）。面神经保留率96.6%落在当代SRS指南综述报告的95–100%范围内。研究局限性包括：回顾性单中心设计存在选择和信息偏倚；样本量有限限制了对罕见结局的统计效能；>10%容积进展阈值未单独判定假性进展；SRS的临床适应证、精确随访计划、进展后挽救治疗及事件级时间细节未统一编码；平台型号、处方等剂量线、脑干剂量指标等剂量学参数在2012–2024年全档案中未能一致检索；缺乏同期观察或显微手术对照组及标准化患者报告生活质量评估。
结论：在这项回顾性单中心队列中，12–13 Gy单次分割SRS与83%的五年实际影像学肿瘤控制率、61例中50例（82.0%）可用听力保留以及88例中85例（96.6%）面神经保留相关。肿瘤控制率估计低于许多当代研究系列，可能受敏感的>10%容积进展定义及缺乏独立假性进展判定的影响。肿瘤体积在探索性多变量模型中与进展相关，但该发现不应被解释为生物学机制的证据或支持更早治疗的依据。总体而言，数据支持SRS作为经选择的Koos I–II级前庭神经鞘瘤的治疗选项，同时强调需要标准化进展标准、完整剂量学报告、前瞻性多中心验证和更长随访。
