纹理改良饮食摄入率与急性卒中后功能结局的关联：一项回顾性观察研究

《Nutrients》：Association Between Texture-Modified Diet Intake Rate and Functional Outcomes After Acute Stroke: A Retrospective Observational Study

　　

背景/目的：纹理改良饮食（texture-modified diets，TMDs）在卒中后常被处方使用，但实际摄入量的临床意义尚不明确。研究人员探讨了TMD摄入率与出院时及卒中后90天功能状态之间的关联。方法：本回顾性单中心研究纳入了2012年至2017年间因疑似或确诊吞咽困难而接受TMDs的406例缺血性卒中或脑出血患者。总体TMD摄入率按四个TMD等级计算为餐次加权平均消耗比例，并按每增加10%进行分析。针对改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分的有序logistic回归模型校正了年龄、性别、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、卒中前mRS、卒中类型及入院时老年营养风险指数（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI）。作为次要分析，研究人员采用二元logistic回归评估良好结局（mRS 0–2）。结果：TMD摄入率每增加10%，出院时处于更高（更差）mRS类别的几率较低（校正OR，0.85；95% CI，0.77–0.94），90天时同样较低（校正OR，0.88；95% CI，0.80–0.96）。摄入率较高与出院时良好结局几率较高相关（校正OR，1.31；95% CI，1.03–1.66），而90天时的关联无统计学显著性（校正OR，1.15；95% CI，0.98–1.35）。饮食类型特异性关联不一致。结论：经多变量校正后，较高的TMD摄入率与更好的功能状态相关。由于TMD摄入率也可能反映吞咽损害、临床状况及早期恢复，这些观察性研究结果不能确立因果关系。监测TMD摄入率可能有助于识别需要更密切营养和吞咽评估的患者。

论文解读：一项关于纹理改良饮食摄入率与急性卒中功能结局的回顾性观察研究

一、研究背景与目的

卒中仍是导致长期残疾的主要原因，急性期功能结局受基线神经功能严重程度强烈影响。除神经功能缺损外，卒中后并发症和急性期支持性护理，包括营养管理，也可能影响恢复轨迹。吞咽困难是卒中后最具临床意义的并发症之一，可导致误吸性肺炎、经口摄入减少，进而增加脱水和营养不良风险，干扰早期康复和功能恢复。既往研究显示，卒中后吞咽困难与营养不良相关，而营养损害被视为卒中后康复中潜在可改变的因素。因此，急性期营养管理应被视为综合卒中护理的组成部分，而非单纯支持性措施。

纹理改良饮食（TMDs）常用于吞咽困难患者，以维持安全的经口摄入并降低误吸风险。TMDs根据患者吞咽能力调整食物质地、黏度和稠度，其营养益处不仅取决于处方纹理是否合适，还取决于实际摄入量。然而，在常规临床实践中，患者可能因意识障碍、疲劳、食欲减退、口腔期功能障碍、认知损害或改良饮食适口性差而留下大量食物未进食。既往结构化评估显示，接受标准医院TMDs的个体常因适口性差、供餐错误及进餐消耗率低而无法满足估算能量和蛋白质需求，凸显了处方营养与实际摄入之间的差距。现有口腔摄入量表（如功能性经口摄入量表，FOIS）主要评估口腔摄入的途径或水平，并未直接量化食量。因此，实际进餐消耗比例可能提供额外的临床相关信息。既往研究提示食物摄入与亚急性卒中康复期日常生活活动能力恢复相关，但关于急性卒中患者实际TMD摄入率与功能结局关联的证据仍然有限。为此，研究人员开展了一项回顾性观察研究，检验TMD摄入率与出院时及卒中后90天改良Rankin量表（mRS）评分之间的关联，并假设较高的TMD摄入率与更有利的功能结局相关。

二、研究方法

该研究为单中心回顾性观察研究，纳入2012年1月至2017年12月期间在日本国立循环器病中心住院的急性缺血性卒中或脑出血患者，共406例。纳入标准为住院期间因疑似或确诊吞咽困难被处方TMDs，且连续接受TMDs至少5天。排除关键变量（入院NIHSS评分、饮食记录或结局）缺失者。TMDs分为四个机构内等级：果冻餐、糊餐、慕斯餐和湿润剁碎餐。入院时采用改良饮水吞咽试验（MWST）评估吞咽功能，并根据临床耐受性动态调整膳食质地。每餐由护理人员对主食和配菜分别进行0至10分的视觉估计，再转换为比例。总体TMD摄入率计算为各膳食等级平均摄入率按餐次加权的平均值，以每10%增加为单位进行分析。主要结局为出院时及卒中后90天的mRS评分，采用有序logistic回归，校正年龄、性别、入院NIHSS评分、卒中前mRS、卒中类型和入院GNRI。次要结局为良好功能结局（mRS 0–2）的二元logistic回归。此外，还进行了饮食类型特异性分析和主食/配菜摄入率探索性分析。

三、研究结果

3.1 患者特征
研究共纳入406例患者，中位年龄81岁，女性占47.8%。缺血性卒中271例（66.7%），脑出血135例（33.3%）。入院NIHSS评分中位数为14分，提示研究人群主要为中重度卒中患者。出院时mRS评分中位数为4（IQR 4–4），90天时为4（IQR 3–5）。出院时达到良好功能结局（mRS 0–2）的患者32例（7.9%），90天时63例（15.5%），90天内死亡20例（4.9%）。

3.2 TMD类型与摄入率分布
最常处方的膳食类型为糊餐，其后依次为果冻餐、慕斯餐和湿润剁碎餐。各膳食类型的中位每餐摄入率在0.68至0.88之间。由于部分患者住院期间接受过不止一种TMD类型，各膳食类型的患者组非互斥。

3.3 总体摄入率与功能结局的关联
在多变量有序logistic回归中，调整年龄、性别、入院NIHSS、卒中前mRS、卒中类型和入院GNRI后，总体TMD摄入率每增加10%，出院时处于更高（更差）mRS类别的累积几率降低（OR 0.85；95% CI 0.77–0.94），90天时同样降低（OR 0.88；95% CI 0.80–0.96）。90天阈值特异性敏感性分析显示关联方向一致。次要分析中，每增加10%摄入率与出院时良好结局几率增加相关（OR 1.31；95% CI 1.03–1.66；p=0.030），但90天时未达统计学显著性（OR 1.15；95% CI 0.98–1.35；p=0.081）。进一步调整高血压、血脂异常、糖尿病和心房颤动后，主要关联基本不变。

3.4 膳食类型特异性摄入率与功能结局的关联
探索性多变量分析显示，不同膳食类型和评估时间点的关联不一致。出院时仅湿润剁碎餐摄入率较高与较差mRS类别几率较低显著相关，其他膳食类型无显著关联；90天时各膳食类型摄入率均未显示显著关联。由于膳食类型根据吞咽状态和临床条件选择和调整，这些分析被视为探索性，不应解释为某种膳食类型更优。

3.5 主食与配菜摄入率的探索性分析
单变量分别分析时，较高主食和配菜摄入率均与出院及90天时较差mRS类别几率降低相关。但主食与配菜摄入率强相关（Pearson r=0.945），两者同时进入模型后，均未保持统计学显著性。因此，在该数据集中无法区分主食和配菜摄入的独立贡献。

四、讨论与结论

研究讨论指出，较高TMD摄入率与更好的功能结局相关，即使在调整基线神经功能严重程度后仍成立。这一关联可能反映了实际能量和蛋白质摄入的增加，有助于维持康复耐受性；TMD摄入率也可能反映吞咽能力、肌肉相关脆弱性以及整体恢复状态。因此，TMD摄入率不应仅被视为营养变量，而是一个综合临床指标。然而，由于研究为观察性设计，无法确定高摄入率是否直接改善功能恢复，抑或恢复潜能较好的患者本身能够摄入更多。饮食类型特异性关联的不一致提示，摄入率可能比膳食类型更具临床意义。临床层面，监测TMD摄入率有助于识别需要更密切营养和吞咽评估的患者，并促进多学科决策。该研究存在若干局限：单中心回顾性设计、无法推断因果；视觉估算可能引入测量误差；未直接测量能量、蛋白质和液体摄入；残留混杂因素（如认知、意识、食欲、疲劳、吞咽严重程度、康复强度）未纳入；排除连续使用TMD不足5天的患者可能造成选择偏倚。结论为：在因疑似或确诊吞咽困难而接受TMDs的急性卒中患者中，较高的TMD摄入率与出院时及卒中后90天更好的功能结局相关。提示监测实际摄入量而非仅依据TMD处方，可能提供有临床价值的经口摄入状态信息，并帮助促进更密切的营养和吞咽评估。由于本研究为观察性设计，需要进一步前瞻性研究来明确改善TMD摄入的干预措施是否有助于卒中后功能恢复。