中低收入国家加强新生儿筛查、出生缺陷诊断与管理：WHO成员国的优先行动

《International Journal of Neonatal Screening》：Strengthening Newborn Screening, Diagnosis and Management of Birth Defects in Low- and Middle-Income Countries: A Priority for WHO Member States

　　

随着感染性病因所致儿童死亡率的下降，出生缺陷在中低收入国家（LMICs）新生儿及五岁以下儿童死亡（以及未被衡量的致残负担）中所占的相对比例日益上升，这凸显了将其预防、检测与照护纳入儿童健康议程的必要性。为响应世界卫生大会WHA77.5号决议，世界卫生组织（WHO）召集了与LMIC项目负责人、专家、学者、民间社会以及受影响的个人和家庭的全球磋商，以制定将新生儿筛查、出生缺陷诊断和管理纳入国家卫生系统的框架。本通讯总结了来自国家经验的关键教训，并阐述了框架中提出的实施核心原则：从一种或少数几种可行且高影响的疾病开始；将筛查与诊断、管理和长期随访相连接；在推广前评估卫生系统就绪度；确保可持续融资；加强数据系统；以及提供以家庭为中心的支持。WHO最近发布的报告《加强新生儿筛查、出生缺陷诊断与管理》聚焦于LMICs，为各国公平扩展新生儿筛查同时建设改善先天性疾病儿童生存、功能和生活质量所需服务提供了一条务实路径。

新生儿筛查（NBS）、出生缺陷诊断与管理在低收入和中等收入国家（LMICs）的强化，是当前全球儿童健康议程中的一项紧迫议题。随着过去二十年间感染性疾病所致儿童死亡率的显著下降，出生缺陷在新生儿和五岁以下儿童死亡中的相对占比持续上升，尤其在LMICs中表现突出。全球每年约800万新生儿患有严重出生缺陷，其中超过90%出生于LMICs，且全球每年40万至50万例与出生缺陷相关的儿童死亡中，95%发生在这些地区。出生缺陷不仅导致死亡，更造成大量未衡量的终身残疾负担。例如，在撒哈拉以南非洲，五岁以下儿童死亡中归因于出生缺陷的比例从2000年的约1%上升至2023年的约4%，南亚地区则从3%上升至约11%。这一流行病学转变使得出生缺陷的预防、检测和照护不再是可以忽视的问题，而成为实现全民健康覆盖和公平健康体系的必要组成部分。为此，2024年第77届世界卫生大会通过WHA77.5号决议，呼吁成员国考虑实施普遍新生儿筛查并为出生缺陷儿童提供综合照护。世界卫生组织（WHO）在此背景下开展了一系列技术磋商，旨在制定一个由国家经验驱动的框架，帮助LMICs将新生儿筛查、诊断和出生缺陷管理纳入国家卫生系统。该框架的发布为各国提供了务实的行动路径，强调从一个或少数可行且高影响的疾病起步，连接筛查与诊断、治疗、康复及长期随访，并在推广前评估卫生系统就绪度、确保可持续融资、加强数据系统及提供以家庭为中心的支持。这一工作的意义在于，它为资源有限的国家如何公平地扩展新生儿筛查，同时构建改善先天性患儿生存、功能和生活质量所需的服务提供了可操作的指导。

研究人员通过以下关键技术方法开展研究并形成结论。研究人员于2024年9月至2025年4月期间，由WHO孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康及老龄化部门召集了五轮技术磋商。参与人员包括来自“先行者”LMICs（即在国家卫生系统内已大规模开展一种或多种出生缺陷国家级或次国家级项目的国家）的卫生部代表，例如古巴、阿根廷、菲律宾、印度、巴西和乌干达，以及领域专家、临床医生、学者、民间社会团体、受影响者和家庭。磋商中，各国代表介绍其在启动和扩展优先出生缺陷新生儿筛查、诊断和管理方面的国家和次国家级经验；专家对新生儿筛查系统的各组成部分进行界定，并围绕疾病选择、卫生系统就绪度、融资与治理、各级服务提供、转诊和数据系统、康复、随访及家庭支持等主题展开讨论。研究人员将磋商教训综合成框架草案，并通过参与者的讨论和迭代反馈加以完善。纳入受影响者及其家庭的意见，确保框架以人为中心，并关注污名、沟通、心理社会支持和包容性服务设计。

在磋商成果方面，核心发现之一是将新生儿筛查（NBS）重新定义为整合连续照护的起点。研究人员认识到，NBS不应被仅仅视为血液斑片检测，也不应是一种孤立的活动，而是涵盖临床、实验室和/或体格检查等筛查手段的综合系统的第一步，并与确诊、治疗、康复、长期随访和家庭支持相连接。这一视角的转变将焦点从单一筛查方法转向建立整合路径，使先天性疾病儿童能够被早期识别并获得所需服务，以实现最佳健康和发育结局。关于LMICs启动全国性倡议的适当时机，研究发现不应等待某个特定的社会经济或卫生系统阈值。古巴、阿根廷、菲律宾、印度、巴西和乌干达等国在启动项目时婴儿死亡率差异显著（分别为约12–15/1000、30–40/1000和超过40/1000），但均在政治承诺、本地倡导者、疾病负担证据、试点经验或伙伴支持形成动力的情况下开始了大规模国家级或次国家级倡议。因此，启动决策应更多基于公平性、可行性和将早期识别与有效照护连接的能力，而非仅仅由收入水平决定。在优先疾病选择方面，LMIC项目通常以单种或少数几种疾病起步，随着诊断、治疗、融资和实验室能力的增强逐步扩展条件。乌干达借助既有HIV检测平台优先开展镰状细胞病筛查；印度RBSK项目从可见先天性疾病及简单功能测试起步；菲律宾最初筛查五种代谢和内分泌疾病后扩展其专家组。在缺乏可靠出生缺陷登记数据时，实施设计良好的试点研究有助于确认发病率，而国家产科、新生儿和儿科专业组织可对初始优先条件的选择提供宝贵意见。在筛查后连续照护方面，研究强调NBS只有与确诊、治疗、康复和长期随访相连接才有价值。各国应为每种筛查疾病建立清晰的转诊路径，并确保在人群筛查推广前这些服务的可及性。对于结构性先天异常，这包括及时获得安全的儿童手术和麻醉；对于马蹄内翻足等疾病，可采用Ponseti方法的任务转移模式在初级保健层面实现治疗。对于镰状细胞病和先天性甲状腺功能减退，应确保羟基脲和甲状腺素等关键药物纳入基本药物清单并可在卫生机构获取。对于需要高度专科诊断或终身治疗的疾病，筛查可推迟至相应能力到位后再行实施。质量保证机制也应在筛查至照护全程中加以定义。

从卫生系统各层级参与的角度，研究发现NBS、诊断和管理应组织在卫生系统各层级而非仅集中于三级服务。社区和初级保健平台支持早期识别、咨询、样本采集、转诊、随访和家庭支持；地区和二级机构提供基本诊断、常规管理和康复；三级中心提供复杂诊断、儿科手术、专科治疗和高级康复。印度喀拉拉邦针对先天性心脏病的Hridyam项目展示了跨层级联动模式，将筛查与二级超声心动图确诊、转诊和运输网络、三级心脏服务以及集中数字化病例管理平台相连接。在评估卫生系统准备度方面，该框架支持各国针对每种优先疾病评估其筛查、诊断、转诊、治疗、康复和长期随访所需组件是否存在或可现实地建立。通过从筛查方式出发绘制照护路径，规划者可以识别在人员队伍、诊断、转诊、治疗、融资、数据系统及质量保证方面的缺口，从而在人群筛查推广前确定优先投资。喀拉拉邦的Hridyam项目在实施前识别了及时手术、诊断、专科人员、新生儿转运和数字化病例管理方面的缺口，弥补这些缺口后先扩展了儿科心脏照护的可及性，说明筛查与系统强化相结合能在资源有限环境下改善照护效果。在残疾、康复和发展支持方面，应对出生缺陷的规模化倡议不仅旨在预防死亡，还应减少可避免残疾并支持长期功能、参与和生活质量。早期识别需与康复、适应性辅助技术、心理社会照护、包容性幼儿服务和残疾支持系统相连。印度地区早期干预中心是将发展和康复服务整合到国家卫生系统二级层面的良好范例。在可持续融资和治理方面，成功项目中的政府通常逐步将融资从捐助者或自付资金转向国内政府资金和国家健康保险计划，以符合全民健康覆盖原则。菲律宾NBS计划最初由用户付费（550菲律宾比索）和赠款支持，2006年纳入国家健康保险福利包（500菲律宾比索），支付90%筛查费用，2019年实现全面国家保险覆盖后，至2023年新生儿覆盖扩大到29种疾病、覆盖超过7000家分娩机构。亚美尼亚的普遍NBS计划以外来瑞士赠款的五年资助起步，逐年过渡至第五年政府全额预算支持。政府资金是确保公平和全民健康覆盖的关键。治理方面，并非所有国家都有或需要围绕NBS立法，但明确的治理和卫生部强有力领导始终重要。菲律宾2004年颁布的NBS法律帮助制度化血斑筛查项目并要求卫生机构以提供NBS作为执业许可条件，而印度通过行政政策和项目行动而非专门立法实现了可见出生缺陷的可观覆盖率。立法可以锚定项目，但若没有相应的融资、能力建设和协调投资，无法保证成功。在伙伴关系和多部门参与方面，政府主导的跨越公共、私营和民间社会部门的伙伴关系是许多LMIC扩展服务和专业能力的关键。巴西和喀拉拉邦与私立医院形成公私伙伴关系以增加先天性心脏缺陷的儿科心脏手术能力；多个非洲国家与国际非政府组织合作培训提供者并建立马蹄内翻足诊所。政府领导对于协调此类伙伴关系、确保质量标准和公平及维持跨部门整合照护路径至关重要。在人力资源和倡导者方面，有效项目投资于人力资源开发，包括培训一线卫生工作者（助产士、护士、初级保健提供者）识别和转诊出生缺陷，以及发展复杂照护的专科和国家级转诊中心。来自临床、学术、民间社会或家长网络的个人“倡导者”（champions）常常在形成政策或获取资源方面发挥催化作用，但关键教训是不应仅依赖个人倡导，而要将其转化为制度承诺、公共部门主导和常规卫生服务中的持续整合。在数据系统和随访方面，简单可靠的数据系统对于追踪筛查覆盖率、结果、确诊、治疗启动、随访和长期结局至关重要。将NBS数据与儿童健康记录、登记处或数字仪表板连接可减少失访并支持项目改进。菲律宾建立了NBS连续性诊所和集中数据系统以支持确诊和长期随访；乌干达正在发展镰状细胞病登记和患者追踪工具；印度RBSK项目加强数字平台以跨转诊和随访路径追踪出生缺陷儿童。然而，跨服务级别整合的强健数据系统仍是许多LMIC面临的挑战。在家庭沟通与支持方面，整个筛查和照护路径中与家庭的清晰、及时和敏感沟通必不可少。项目应明确由谁通报结果、如何提供咨询以及告知家庭阳性筛查的意义和后续步骤。鉴于受影响儿童家庭可能面临污名、歧视、照护负担和经济压力，公共卫生教育、同伴支持、咨询及连接残疾或社会支持服务应与NBS项目的技术组成部分并行，确保服务以人为中心、可接受且满足家庭需求。

在讨论部分，研究强调该框架的贡献在于其对卫生系统就绪度和整合的重视，将NBS定位为从识别到确诊、转诊、治疗、康复、长期随访和家庭支持的更广路径的一部分，而非孤立的实验室或机构活动。筛查被广义地定义为包括体格检查、干血斑检测、脉搏血氧饱和度或新生儿听力筛查等临床检测。框架将政策问题从一国总体上是否“准备好”推行NBS，转向明确何种疾病、路径和服务包可在当前或近期系统能力内负责任地首先引入。此外，框架强调将出生缺陷服务嵌入母婴保健、新生儿照护、儿童健康、免疫、营养、康复、残疾、外科和社会保护等平台，以改善覆盖率、减少碎片化并支持照护连续性。可持续融资、政府引导、社区参与和家庭支持被视为公平实施的核心要素，而自付费用模式可能排斥最需要受益的儿童，污名和不良沟通则可能降低接受度和随访率。研究结论指出，NBS和出生缺陷婴儿照护不再能处于LMIC儿童健康议程的边缘。WHO框架为实现立即行动提供了务实路径：从一个或少数几种可行、高影响的疾病开始；将每个阳性筛查结果与诊断、治疗、康复和随访相连接；并为渐进扩展构建系统。各国卫生部、伙伴和资助方应通过将出生缺陷服务嵌入全民健康覆盖、融资、转诊和治疗路径，迅速从承诺转向实施，确保每个新生儿都能获得筛查、诊断以及及时、挽救生命和预防残疾的照护。