《Health Communication》：From the Providers’ Perspective: Challenges and Facilitators of Patient-Centered Communication and Its Role for Decision-Making in the Context of Implant Treatment in Germany
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摘要：以患者为中心的沟通（Patient-centered communication, PCC）被视为建立有效、信任的治疗关系的理想模式。它有助于决策制定、患者赋权以及获得更好的治疗结果。尽管PCC产生于患者与医疗服务提供者之间的互动，但关于医疗服务提供者对
摘要：以患者为中心的沟通（Patient-centered communication, PCC）被视为建立有效、信任的治疗关系的理想模式。它有助于决策制定、患者赋权以及获得更好的治疗结果。尽管PCC产生于患者与医疗服务提供者之间的互动，但关于医疗服务提供者对PCC的看法却知之甚少。为填补这一空白，并探索他们对PCC和决策制定的认知，研究人员对N=13名德国医疗服务提供者（healthcare providers, HCPs）进行了定性半结构化访谈。这些HCPs工作在植入治疗的三个不同领域，即耳蜗、牙科和骨科植入物，作为不同侵入性和康复要求的择期治疗情境的例子。研究结果表明，PCC的各个方面通常被描述为发生在互动过程中。研究人员发现，医疗服务提供者在接诊过程中旨在进行信息交换、管理结果预期以及支持患者的情绪应对。然而，讨论中也提到了诸如时间不足或患者健康素养低等限制因素。研究人员还发现，PCC对于决策制定至关重要，因为HCPs旨在使患者能够做出知情决定，同时也在反思他们引导讨论的权力。研究结果强调了在医疗服务提供者中进一步提高对PCC潜力认识的重要性。
从医疗服务提供者视角看以患者为中心的沟通：一项关于德国植入治疗决策过程的质性研究解读
1. 研究背景与问题提出
以患者为中心的沟通（Patient-centered communication, PCC）被认为是建立有效、信任型医患关系、促进决策制定、增强患者赋权并改善治疗结果的理想模式。尽管PCC源于医患双方的互动，但现有研究多聚焦于患者视角，对医疗服务提供者（healthcare providers, HCPs）如何看待PCC、其面临的促进因素与阻碍因素知之甚少。鉴于医患关系中存在知识、技能、职业声望等方面的权力不对等，HCPs在推动沟通走向以患者为中心方面负有更大责任。因此，了解HCPs的视角对于评估PCC的实际实施程度及其潜在促进与阻碍因素至关重要。本研究选取植入治疗这一择期治疗情境，因其涉及多种临床与非临床因素的权衡、患者依从性要求高且手术具有侵入性风险，良好的沟通尤为重要。研究旨在回答两个核心问题：第一，HCPs在与植入治疗患者的沟通中设定了哪些目标（尤其关注其中体现PCC的指标），以及他们识别出了哪些沟通的促进因素与障碍？第二，HCPs如何理解自己在决策过程中的角色，以及他们采用了哪些策略来支持决策？
2. 研究方法
本研究采用定性半结构化访谈法，于2024年6月至12月间由两名经过培训的访谈员通过视频、电话或面对面方式进行。研究对象为13名来自德国三个不同植入治疗领域（耳蜗植入物、骨科植入物、牙科植入物）的HCPs，采用目的性抽样以确保样本在不同侵入性和康复要求的治疗情境中的多样性。访谈时长22至53分钟，全程录音并以德语转录。数据分析采用基于Mayring的定性内容分析法，结合演绎与归纳编码。演绎编码框架源自研究的理论背景，并在分析过程中通过受访者的具体表述进行细化和修正，最终形成包含具体归纳代码的编码方案。编码与分析借助ATLAS.ti 25版本完成。研究获得了汉诺威音乐、戏剧与媒体大学与莱布尼茨汉诺威大学联合伦理委员会的批准。
3. 研究结果
RQ1a. 与患者沟通的目标
研究发现HCPs在与患者的沟通中设定了四个主要目标：
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信息交换：包括从患者处获取信息以了解病情和偏好，以及向患者提供教育信息以满足其信息需求。HCPs会通过开放式提问开启问诊，并根据患者的初始反应调整信息提供的详细程度。
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结果期望管理：HCPs致力于为患者描绘关于治疗过程和预期结果的现实图景，包括可能的副作用、风险和局限性，以防止无效沟通和双方的不满。
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处理患者情绪：通过提供信息等方式缓解患者对手术或治疗要求的恐惧和担忧。
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建立信任关系：通过信息交换、解释、人际能力和共情，让患者感受到被看见和被重视，营造信任氛围。但也有HCPs认为信任虽好，但并非不可或缺，只要不存在根本性的不信任即可。
RQ1b. 沟通的促进因素与障碍
研究发现，许多因素既可以成为促进因素也可以成为障碍，取决于其存在与否，主要分为两大类：
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会谈的情境与条件：包括结构性条件（如时间、材料、诊室环境）和提供者相关影响（如经验）。时间充足被认为至关重要，能让患者感到被倾听；而时间不足则令人沮丧。第三方在场（如家属）可能既帮助沟通也可能干扰信息传递。诊室设置（如牙科椅）可能隐含权力不平等，一些HCPs会采取确保视线平齐等措施来缓解。辅助工具（如信息手册、模型、电邮发送资料）有助于沟通。此外，HCPs的经验增加会使其在互动中更自信，性别也被提及可能影响患者对专业度的感知。
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患者的心理动机因素：患者的健康素养、一般读写能力、先前知识、对治疗的兴趣和动机水平会影响沟通。患者事先阅读信息并提问是有利的，但完全无问题是障碍。患者从不可靠来源获取信息或信息过载会造成挑战，HCPs会帮助筛选信息。语言障碍也是常见障碍，HCPs会采用回授法（teach-back method）来确认理解。
RQ2a. 医疗服务提供者在决策过程中的角色
HCPs对自身角色的理解呈现为一个从患者自主、共享决策到提供者决策的连续体。大多数HCPs认为最终决定权在患者，自己的角色是提供足够信息以赋能患者。部分HCPs提到共享决策（shared decision-making, SDM），但同时意识到自己有能力“引导”患者方向，这体现了保持非指导性与专业责任之间的张力。一些HCPs也注意到患者主动寻求更多指导甚至希望将决策责任委托给提供者。不过，在某些技术性选择（如选择合适类型的植入物）上，决定权仍保留在HCP手中。
RQ2b. 支持决策的策略
HCPs报告了四种支持决策的策略：
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信息提供：扮演顾问角色，解释选项、流程和风险，包括提供替代方案。
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鼓励患者的信息行为：建议患者与家人商量、查阅信息单或参考其他患者的经历。
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决策模拟：引导患者想象已经做出某个决定后的情景。
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推迟决策：告诉患者不必匆忙做决定，可以回家充分考虑后再联系。
4. 讨论与结论
研究发现，HCPs在实践中确实实施了与Epstein和Street提出的PCC概念相吻合的多个方面，尽管他们并未明确提及PCC或其他模型作为指导理念。值得注意的是，“结果期望管理”被识别为一个重要的沟通目标，这在现有PCC文献中尚未得到充分强调，可能特别适用于需要高水平患者依从性的治疗情境。沟通的促进与障碍因素部分反映了已有文献，但本研究中HCPs对权力不平等的批判性反思是对当前PCC研究的重要补充。在决策方面，HCPs主要将自己定位为顾问，目标是帮助患者做出符合医学证据和个人情况的决定，这覆盖了SDM的前两个阶段。然而，只有部分HCPs提及真正实施SDM，且患者对决策参与程度的偏好各异，这要求HCPs保持对不同决策方式的开放性。同时，HCPs意识到自身的权力地位可能通过沟通影响决策方向，这凸显了持续反思自身角色和沟通行为的必要性，尤其是在时间紧张、患者素养低等限制因素下。研究结论指出，PCC与SDM在择期治疗情境中的关系有待进一步厘清，特别是哪些情况需要偏离SDM的理想模式以更好地满足患者需求或谨慎应对HCPs的引导权力，以及这种重新审视对沟通行为产生的后果。
