提升丙型肝炎诊疗服务流程：在联邦授权的医疗机构系统中应用循证科学方法

《Journal of Public Health Management and Practice》：Enhancing the Hepatitis C Cascade of Care: Implementation Science Approach in a Federally Qualified Health Center System

　　**背景**：丙型肝炎病毒（HCV）仍然是美国一个重大的公共卫生挑战，尤其是在服务不足的人群中。尽管有治愈性治疗方法，但系统性的障碍往往延迟了护理流程的顺利进行。

**项目**：这个质量改进项目旨在改善南加州一个联邦认证健康中心系统（称为AltaMed Health Services）中慢性丙型肝炎患者的护理。该项目涉及AltaMed，该机构通过一个为拉丁裔和多种族群体提供的整合服务体系，服务于超过70万名患者，主要来自服务不足的社区，重点加强丙型肝炎的筛查和治疗流程。

**方法**：2022年至2024年间，利用RE-AIM框架评估了多方面的临床工作流程重新设计，以评估流程和临床效果。干预措施包括电子健康记录（EHR）最佳实践建议系统，用于识别需要HCV筛查的患者；标准化的直接转诊工作流程；以及一个护理联络团队，负责管理预先授权的行政任务和患者外联工作。

**评估**：总体HCV筛查量从30,212次增加到47,951次，非专科诊所的筛查率从3.4%上升到7.3%。治疗启动率从36%上升到45%，治疗后患者的外联文档记录从48%增加到73%。从诊断到治疗启动的平均时间缩短了55.9%，2022年为34周，2024年为15周。

**讨论**：建立护理联络团队，并结合自动化的EHR工具，可以显著提高HCV护理流程的安全性。扩大这一模式的规模需要仔细考虑专业人员的配备和本地化的EHR基础设施，以促进健康公平和全球HCV消除目标。

**引言**：丙型肝炎病毒（HCV）仍然是一个严峻的全球健康挑战，据估计有350万人感染了HCV，美国每年报告约69,000例新发急性病例。尽管有高效的治愈性治疗方法，美国在减少HCV传播方面仍面临持续挑战，特别是在脆弱人群和使用安全网医疗系统的个体中。HCV存在持续的种族和族裔差异，这表明存在系统性的医疗准入障碍，凸显了根深蒂固的医疗保健障碍。HCV具有无症状的特点，导致许多慢性感染未被诊断。即使在诊断出HCV的情况下，治愈性治疗在医疗资源不足的地区也难以获得。HCV消除的主要障碍之一是确诊患者未能得到持续的护理。护理连续性的缺口，如限制性的医疗保险治疗资格和预先授权标准、复杂的专科转诊流程、缺乏医疗服务提供者的转诊以及患者意识较低，都阻碍了进展。这些临床问题因社会决定因素（如低收入、失业、住房不稳定、食物不安全和交通不便）而变得更加复杂。例如，住房不稳定的患者经常更换联系方式，这使得外联工作变得复杂，并在诊断、治疗启动和长期疾病管理方面造成障碍。将临床证据与实际实践相结合是一个长期存在的挑战。本文描述了AltaMed Health Services Corporation（AltaMed）的一项质量改进（QI）举措，该机构是美国最大的联邦认证健康中心（FQHC）系统之一。我们对该机构的多方面HCV护理流程重新设计进行了描述性评估，重点关注筛查量、行政追踪效率和临床护理进展，主要针对拉丁裔患者群体。

**研究设计与评估框架**：这项举措是一项描述性的前后QI项目评估，而不是正式的对照实施研究。为了系统地分类我们的操作流程和结果，我们使用了RE-AIM（Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance）框架。鉴于这项项目的描述性设计以及缺乏对照组，框架的各个维度主要围绕实用的临床和流程指标进行操作，而不做直接因果推断：

- **Reach**：作为过程结果进行评估，衡量在我们的系统中接受初次HCV筛查的符合条件的、之前未接受过检测的患者的绝对数量和比例。
- **Effectiveness**：通过描述性护理流程趋势进行评估，具体包括从阳性筛查结果到核糖核酸（RNA）确认测试、治疗启动以及记录在案的治疗后随访的患者比例。
- **Adoption**：作为系统层面的参与度进行操作，追踪初级保健提供者和诊所如何与新部署的基于EHR的决策支持工具互动。
- **Implementation**：记录各个干预组件的操作执行情况、时间安排和结构保真度，包括药房和专门工作人员之间的角色转变。
- **Maintenance**：通过监测干预后观察窗口内筛查和护理协调趋势的稳定性来进行描述性评估。

**关键结果**：治疗启动定义为HCV治疗开始的时期，即诊断后的2周。本研究中的治疗后随访定义为重新检测HCV，以确定患者的治疗效果是否成功。HCV治愈成功是在HCV治疗12周后，如果病毒载量持续检测不到则表示治愈。

**项目实施前的背景和患者人口统计**：在项目实施之前，AltaMed诊所的HCV筛查协议并不一致，因为提供者根据个人判断进行筛查和检测订单，范围从单独的抗体检测到联合抗体和RNA检测。2022年5月，临床领导团队使用Epic电子健康记录（EHR）系统审查了HCV护理程序，发现了三个关键的工作流程缺口：（1）筛查和随访过程不一致；（2）向胃肠科的不适当或延迟的外部转诊，导致护理流失和成本增加；（3）Medicaid患者的低治疗率。截至2025年，AltaMed服务的患者群体主要包括居住在南加州医疗资源不足地区的70多万名个体。该人群主要是低收入拉丁裔和多种族群体，历史上受到系统性医疗障碍的严重影响，大约40%的患者希望接受非英语语言的服务，享有公共医疗保险，并且医疗基础设施存在明显缺口。

**干预措施描述和顺序**：为了标准化护理，团队得到了药房部门的支持，开发了一个多方面的流程，优化了初级保健提供者、药房、信息学和护理联络（LTC）团队之间的服务协调。这种多方面的方法旨在改善HCV护理流程，结合了专门的LTC团队、工作流程优化、专业的药房服务以及EHR集成（图1）。

**干预措施的实施**：干预措施分阶段实施，以确保组织的准备就绪。LTC团队负责在随访访问前24-48小时联系患者，解决后勤障碍。将预先授权的责任从临床药房团队转移给LTC团队，减少了与临床配药相关的行政任务。专业的药房服务包括临床配药和咨询，管理直接作用的抗病毒处方，并为患者提供专业用药指导。随访预约评估患者服药依从性和潜在的不良反应。护理联络和传染病团队确保患者能够在指定的药房获得处方药物。2022年7月，EHR集成阶段开始，激活了Epic中的自动最佳实践建议（BPA）系统，提醒初级保健提供者患者何时应完成HCV筛查。同时，提供者接受了使用Epic SlicerDicer工具的培训，并结合标准化的Excel跟踪工具，提供RNA阳性患者群体的可视化视图。到2023年4月，全面的工作流程优化阶段已全面实施，建立了直接的内部转诊流程，通往专门的传染病和临床药房提供者（图2）。

**综合HCV工作流程**：改进后的工作流程遵循以下结构化顺序：

1. **评估**：患者与传染病医生预约进行临床评估和可能的直接作用抗病毒处方。
2. **处方获取**：患者被转诊到指定的药房，以便方便取药。
3. **LTC支持**：LTC团队在患者2周的远程医疗预约前24-48小时联系患者，帮助解决任何后勤问题。
4. **监测**：在远程医疗预约期间，提供者评估患者服药依从性并安排后续实验室检测。LTC团队持续监控，确保治疗方案得到完成。
5. **内部审计**：随后发现了从保险提供者获取预先授权的行政挑战。2024年4月，工作流程进行了改进，将所有预先授权的行政工作和初步患者外联任务从临床药房团队转移给专门的非临床LTC团队。这一转变使临床药房团队能够专注于细致的药物咨询和处方依从性管理。

**统计分析**：这项项目评估完全依赖于描述性比较、总体数量、百分比和时间间隔中位数。没有进行正式的假设检验、比较推断统计或纵向回归建模来控制混杂变量。因此，没有报告统计显著性值（P值）或置信区间。本研究设计中没有控制潜在的长期趋势，包括全国性的HCV意识宣传活动、州级Medicaid注册标准的变化或独立的专业教育计划，这些因素被认为是与项目时间线同时发生的背景因素。

**数据验证流程**：一个结构化的数据验证流程在最终护理流程分析之前清理和验证数据：源数据验证和导入确保整体数据量与预期的临床就诊记录数量匹配，同时保持安全的数据传输协议。目标图表审查确认数据集条目准确反映了原始EHR实验室结果；只有当HCV RNA病毒载量超过15 IU/mL时才标记为诊断异常。电子健康记录提取也与独立的LTC团队跟踪器进行比对，以确保双源验证。

**逻辑和临床一致性**：数据行根据临床逻辑和操作边界进行评估，以捕捉输入或系统工作流程错误。这包括基于规则的交叉检查，例如确保治疗后随访日期在时间上晚于治疗启动日期，并逐行评估以确保所有临床阶段都被涵盖，即使跳过了某个干预步骤。

**完整性和缺失数据评估**：量化了核心临床字段中的缺失值，以评估最低完整性阈值。该协议清除了重复的患者记录，并移除了超出指定时间段的数据点，以保持分析群体的严格界定。

**定义和诊断一致性**：最后阶段确认每个记录都符合研究的操作定义。这包括协调部分数据缺失的边缘情况，以及解决其他异常问题，如不完整的实验室检测结果或LTC跟踪器中的缺失信息字段。

**伦理考虑**：这项技术性的EHR QI项目整合了临床工作流程，以提高护理标准，没有进行随机化或实验性治疗，从而将患者的风险降到最低。分析使用了不含个人标识符的汇总数据，以维护隐私。

**结果**：在自动筛查提示和专门的护理协调工作流程依次实施后，整个组织的护理流程量和比率发生了明显变化。2022年组织内筛查的患者总数从30,212人增加到2024年的47,951人，筛查数据捕获量增加了58.7%。值得注意的是，2023年和2024年接受筛查的大多数患者（84%和77%）之前从未接受过检测，这表明有相当比例的患者在网络中首次接受了HCV筛查（表1）。

**表1**：系统层面的首次筛查捕获比例

| 评估年份 | 总筛查次数（N） | 经验证的首次筛查次数（n） | 首次筛查比例（%） |
|--------|--------------|-----------------|------------------|
| 2022 | 30,212 | ------- | ----------------------|
| 2023 | 41,205 | |
| 2024 | 47,951 | |

**注释**：首次筛查表示在特定FQHC网络数据库中之前没有任何HCV检测记录。

**筛查和治疗趋势**：一般初级保健诊所的筛查和诊断率翻了一番多，从2021年的3.4%上升到2024年的7.3%（表2）。治疗启动率也有所提高，从2022年的36%上升到2024年的45%（表3）。此外，治疗后的随访率显著提高，从2022年的48%上升至2024年的73%，并在2023年达到峰值84%（表3）。关键的是，这些工作流程的改进与持续的病毒学应答率同步提升，到2024年时达到了88%（表3）。

表2 初级保健诊所的筛查和诊断趋势
时间线 | 总患者数 | 绝对筛查数（N） | 筛查率（%）
2021年（基线） | 280,000 | 952 | 3.40
2022年（BPA启动） | 295,000 | 14,455 | 4.90
2023年（工作流程优化） | 305,000 | 20,130 | 6.60
2024年（LTC完善） | 312,000 | 22,776 | 7.30

缩写：BPA，最佳实践警报；LTC，护理团队联系

表3 临床连续 outcomes 和运营效率
评估指标 | 2022年（基线） | 2023年 | 2024年
治疗启动率 | 36% | 41% | 45%
治疗后随访率 | 48% | 84% | 73%
持续病毒学应答（SVR12） | —— | 88%
中位治疗时间（周） | 34周 | 22周 | 15周

注：治疗启动的分母仅限于该日历年内系统内确诊的、符合联系条件的RNA阳性病例。治疗后随访的分母基于完成治疗窗口的患者。

项目的一个重要成果是治疗时间的显著减少。2022年，从初次评估到治疗启动的平均时间为34周。2024年，新的行政工作流程使等待时间减少了55.9%（表3）。平均等待时间减少到15周，同时整体治疗启动率提高了45%（表3）。

讨论
这项质量改进举措强调了一种基于实施科学的方法，以及它如何有效地帮助跟踪和构建联邦合格健康中心（FQHC）内HCV筛查和治疗的系统级调整。

系统级干预和电子健康记录（EHR）整合
实施的BPA展示了基于EHR的决策支持的有效性。通过自动化确认测试提示，AltaMed转向了标准化的群体健康方法，这被认为是一种减少与风险筛查相关的个人耻辱的有效机制，从而确保被忽视的患者群体能够系统地接受检测。

筛查量的激增伴随着高比例的患者接受了他们的首次HCV检测（表1）。2024年，RNA阳性病例的总数减少了。这一趋势可能反映了我们已建立的患者群体中高流行率的积压问题的解决，使项目的重点从识别慢性、长期感染转向捕捉新发现的病例，并提高了新发现患者的治愈速度。然而，由于本研究没有使用对照组，这种积压问题的解决必须严格视为一个假设；其他解释，如社区疾病发病率的变动或提供者筛查依从性的未测量变化，也不能排除。

多管齐下的方法的影响
对交付工作流程的改进，特别是向专门从事HCV治疗的提供者进行结构化交接，以及LTC团队的整合，旨在直接弥合证据与实践之间的差距。LTC团队的整合与诊断到治疗启动之间时间减少55.9%的结果相吻合，突显了将临床人员从纯粹的行政负担中解放出来的潜在效用。工作流程的优化消除了不一致的筛查做法，并最大限度地减少了历史上由于外部转诊延迟导致的内部护理流失。重要的是要强调，虽然诊所效率的提高是推动这些趋势的合理机制，但这些运营动态并没有被直接测量。因此，这些因素必须被视为解释性见解，而不是明确证明的结果。

经验教训
我们的运营观察集中在HCV多管齐下评估期间临床技术和纵向护理流程忠实度之间的相互作用。尽管基于EHR的BPAs与更高的总体HCV筛查率同步发展，但技术明显依赖于专门的LTC团队的额外支持，以正确促进从初次诊断到积极治疗的护理流程。

此外，一个有价值的运营经验是调整运营重点的重要性。在显然解决了高流行率病例的积压问题后，有必要战略性地转向为新发现的病例维持高标准的护理。这种适应性方法旨在保持护理提供的动力，优先考虑及时诊断，并随着项目的人口统计重点的变化，最小化结构性的护理流失。

局限性
在评估这些发现时，必须考虑几个重要的局限性：
缺乏对照组：作为一个前后对比的观察性项目，没有同时设置的对照组，无法将多管齐下的方法的影响与国家公共卫生运动或保险覆盖范围的变化等外部因素分开，这阻碍了正式区分干预效果的可能性。
描述性数据限制：由于没有进行正式的统计测试、回归建模或趋势分析，因此不能 afirm 关于数学相关性、统计显著性或直接因果关系的结论。发现应严格视为项目实施期间发生的观察性趋势。
EHR数据限制：该项目完全依赖于结构化的EHR字段，这使得分析受到数据输入遗漏或数据质量限制的影响。此外，“首次筛查”指标仅限于系统级数据，没有考虑到外部健康系统的历史筛查情况。
混淆因素：由于自动化临床工作流程的同时部署，我们无法独立统计各个干预组成部分的效果。

对政策与实践的影响
■ 这种跨部门的问题解决方法突显了在部署运营框架时需要进行迭代调整的必要性；一种“一刀切”的工作流程很少能满足大型联邦合格健康中心系统的不断变化的需求。
■ 这些结果为旨在改进慢性病管理的安全网系统提供了宝贵的运营概念。然而，关于绝对可复制性的广泛声明必须谨慎考虑。该模型的可扩展性在很大程度上取决于特定的机构基础设施要求，包括先进的EHR功能（如Epic BPA和SlicerDicer）以及维持专门的、非计费LTC人员配置的财务和结构能力。资源有限的设置使用不同的或碎片化的EHR平台可能会面临独特的可行性障碍，需要本地化调整。
■ 重要的是，未来的安全网举措必须明确将这些修改纳入专门的卫生公平框架。鉴于我们的项目主要服务于拉丁裔人群，标准化临床路径是消除结构性健康差异和使本地运营与国家HCV消除目标保持一致的关键步骤。未来的举措应扩展到按种族、族裔和主要语言对数据进行评估，并纳入关于健康社会决定因素和患者报告的生活经验的详细个人数据，以改进无偏见的护理提供。

结论
这一举措表明，有针对性的EHR修改和重新设计的临床工作流程可以成功地与FQHC内HCV护理轨迹的积极变化同步发展。观察到的治疗时间减少和筛查率的持续提高展示了有意义的运营成果。该举措展示了安全网卫生系统如何成功地利用描述性实施框架，从非标准化的反应型环境过渡到主动的群体健康管理流程。