《Frontiers in Audiology and Otology》：Heart rate variability biofeedback and implications for tinnitus, PTSD and chronic pain in veterans: a scoping review
背景：耳鸣、创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）和慢性疼痛是退伍军人中普遍存在的慢性疾病，且常共同发生。这些疾病与自主神经系统（autonomic nervous system, ANS）功能改变相关。心率变异性生物反馈（heart rate variability biofeedback, HRVB）是一种旨在调节自主神经调节功能的非药物干预措施。本范围综述旨在识别用于退伍军人耳鸣、PTSD和慢性疼痛的HRVB干预措施，并评估现有证据在该人群中的范围和特征。
材料与方法：按照系统综述和荟萃分析优先报告条目扩展声明（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews, PRISMA-ScR）对PubMed、Embase和CINAHL进行了系统性检索。纳入标准为：探讨HRVB单独或与其他非药物干预联合使用对纯退伍军人人群慢性症状影响的研究。
结果：共检索到69条记录，其中5项研究符合纳入标准。4项研究考察了HRVB对PTSD症状的影响，结果不一：两项研究报告了整体PTSD症状的改善，一项研究报告了仅闯入性症状的减少。一项研究还报告了抑郁症状的改善。仅有一项研究考察了慢性疼痛结局，报告了HRVB训练后感知疼痛的降低。未发现针对耳鸣的HRVB研究。各研究间存在样本量小、方法学异质性以及HRV测量方法差异等问题，限制了结果的可比性与解释。
结论：目前关于退伍军人HRVB的现有证据有限，尚不能就其作为PTSD或慢性疼痛独立干预措施的有效性得出结论，尽管其可能作为辅助性或支持性方法具有潜力。值得注意的是，尚无研究考察HRVB对退伍军人耳鸣的影响。这些发现强调需要设计严谨的研究，以评估HRVB在特征明确的退伍军人群体（包括耳鸣及合并疾病患者）中的可行性、安全性及潜在相关性。
引言
退伍军人中慢性疾病患病率较高，耳鸣、创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）与慢性疼痛是最常见的几种。这些疾病常共同发生，并对生活质量产生显著影响，包括睡眠障碍、情绪困扰和功能损害。退伍军人因服役期间的噪声暴露、创伤和身体损伤而尤其易受影响。每种疾病在个体间的临床表现均存在显著差异。
耳鸣通常定义为在没有外部声源的情况下感知到声音，可伴有或不伴有可测量的听力损失，并可能反映异质性的潜在机制，包括感觉神经性、体感觉性或血管性因素。其临床表现因感知特征、症状严重程度和合并症而异。除听觉表现外，耳鸣还可能影响睡眠、注意力、情绪功能及应对能力。焦虑和抑郁症状在受影响的个体中也常见。
PTSD的特征是创伤后的闯入性症状、回避行为以及情绪和觉醒的改变。部分患者可能以恐惧相关的再体验为主要表现，包括闯入性记忆、创伤相关梦境和闪回。另一些患者可能出现情绪和社交功能的紊乱，如持续性负性情绪状态、积极情绪体验能力降低和社交疏离。回避行为可能延伸至与创伤事件相关的内在体验或外部提示。在其他情况下，觉醒和反应性的改变可能占主导地位，包括易激惹和愤怒、高度警觉、夸大的惊跳反应以及注意力和睡眠障碍。
慢性疼痛持续时间超过正常愈合时间，常涉及复杂的生物心理社会过程。疼痛感知反映中枢神经和感觉过程、认知和情绪因素、压力以及既往创伤经历之间的相互作用。慢性疼痛可能导致机体压力反应持续激活，进而影响自主神经调节。慢性疼痛还常与负性情绪状态、感知压力和身体功能受限并存。此外，睡眠紊乱在慢性疼痛个体中具有临床显著意义。退伍军人中这些疾病的高共病率提示存在重叠的促成因素，但其潜在机制尚未完全阐明。
多种心理社会因素可能促成这些疾病的维持或加重。身体和心理应激源的暴露可能引发具有适应性或适应不良效应的神经和激素反应。在PTSD中，症状持续可能受负性评价、适应不良的应对方式以及后续应激事件的影响，而社会支持可能有助于更有利的结果。在慢性疼痛中，对疼痛加剧的恐惧可能促进回避和不活动，而压力、想法、情绪和持续的睡眠质量差可能进一步影响疼痛感知并促成症状维持。在耳鸣中，自我聚焦注意、躯体觉察和睡眠质量差与更大的情绪困扰和感知残疾相关。在合并PTSD的退伍军人中，耳鸣响度在压力期间被报告增加。耳鸣与PTSD之间也存在相互作用，创伤相关声音可能加剧耳鸣，而更大的耳鸣相关困扰与PTSD再体验增加相关。总体而言，这些发现强调了认知、情绪、行为和社会因素以及共病条件之间相互作用在症状持续或加重中的潜在作用。
PTSD、慢性疼痛和耳鸣表现出临床重叠，并可能通过心理和生理过程相互作用。压力可能是这些疾病的共同因素，压力相关反应涉及自主神经系统激活。PTSD和耳鸣相关困扰在睡眠、注意、情绪和觉醒相关领域共享表现，而耳鸣的闯入性和感知特征与多个PTSD症状群相关。神经生物学发现进一步提示PTSD和耳鸣中涉及听觉警觉的神经系统的重叠改变。PTSD和慢性疼痛也可能相互强化，各自可能加剧另一种疾病的影响，而睡眠紊乱可能进一步促成这种关系。慢性疼痛与耳鸣之间的关系记录较少；然而，涉及创伤后头痛的证据提示存在潜在联系，因为耳鸣和听觉过敏与创伤后头痛相关。总之，这些发现支持PTSD、耳鸣和慢性疼痛之间潜在的相互关系。
PTSD与耳鸣之间的关联已在退伍军人群体中得到进一步证实。一项研究显示，退伍军人事务部医疗中心耳鸣门诊首批300名患者中有34%同时诊断为PTSD。这两种疾病可能共享影响听觉反应的机制，包括夸大的惊跳反应和声音耐受性降低。此外，同时患有这两种疾病的退伍军人报告在应对耳鸣方面存在更大困难，并且感知残疾程度高于无PTSD者，尽管耳鸣响度和察觉程度相当。这些发现提示，共病PTSD可能特别与耳鸣的功能和情绪影响相关，而非其感知特征。
大规模队列数据提供了退伍军人中这些疾病之间关联的进一步证据。一项涉及超过57万名伊拉克和阿富汗退伍军人的回顾性观察研究发现，仅PTSD与听力损失和/或耳鸣显著相关，该组退伍军人发生耳鸣的几率高于无PTSD、抑郁或创伤性脑损伤者。多种疼痛相关疾病也与耳鸣相关，包括头痛、颈痛和颌痛。另一项研究发现，在超过3.8万名伊拉克和阿富汗退伍军人队列中，头痛与PTSD之间存在关联。总体而言，这些发现支持退伍军人中PTSD、耳鸣和疼痛相关疾病之间的关联，但无法建立因果关系。研究还考察了PTSD和耳鸣与疼痛相关表现（如创伤后头痛）的关系。然而，这些表现不一定在原始研究中被归类为慢性疼痛。因此，现有证据似乎未同时考察PTSD、耳鸣和慢性疼痛。
PTSD和慢性疼痛中已有自主神经系统功能改变的报道，特别是副交感神经（迷走神经）活动降低。心率变异性（heart rate variability, HRV）反映心跳间时间间隔的变异性，常用作自主神经调节的无创指标。慢性疼痛相关的压力反应激活已被认为与HRV功率降低以及恢复力和自我调节能力下降相关。然而，将耳鸣与自主神经功能障碍联系起来的证据仍然有限且不一致。
HRV生物反馈（HRVB）是一种旨在调节自主神经功能的非药物干预措施。该技术训练个体以其共振频率呼吸，通常约为每分钟六次呼吸，呼气略长于吸气（分别约为5.5秒和4.5秒），从而增强迷走神经活动并增加HRV。它已被证明可调节压力感受器反射敏感性，这是自主神经调节的关键机制。HRVB被认为有助于支持自主神经平衡，进而改善情绪调节、压力恢复力和生理灵活性。然而，许多这些生理效应似乎是由节律呼吸期间的急性反应驱动的，包括HRV和压力感受器参与的瞬时增加。虽然一些研究报告了多次会话后的改善，但随时间推移的持续适应证据仍然不一致。
最近一项关于HRV生物反馈对普通人群常见慢性疾病（包括疼痛、焦虑和睡眠紊乱）疗效的系统综述报告，大多数研究发现临床结局的改善与HRV的改善同时发生，提示HRVB可能对自主神经功能具有调节作用。慢性疼痛和PTSD的管理也有类似发现。对于耳鸣，仅有一篇包含三个病例的出版物报告了一名接受测试的患者耳鸣残疾可能有所改善。然而，支持HRVB用于这些疾病的经验证据仍然有限，强调需要进一步研究以阐明其潜在的临床疗效。
尽管耳鸣、PTSD和慢性疼痛在退伍军人中高发，具有共同的诱发事件（如创伤、脑损伤），共享生理和心理过程，且对HRVB的兴趣日益增长，但该干预在这些人群中跨疾病的研究程度仍不清楚，尤其是慢性疼痛和耳鸣。这一方法特别值得关注，因为退伍军人事务部/国防部关于慢性疾病管理的指南强调非药物干预的利用不足，非药物干预可提供症状缓解，同时减少多种药物联合使用的风险。因此，本范围综述的目的是：（1）识别考察HRVB干预对退伍军人耳鸣、PTSD和/或慢性疼痛影响的研究；（2）描绘在这些人群中进行的HRVB研究的特征和报告结局。
方法
本范围综述以系统综述和荟萃分析优先报告条目扩展声明（PRISMA-ScR）为指导。纳入标准为：（1）涉及纯退伍军人人群（包括对照组，如适用）；（2）评估HRVB作为独立干预或与常规护理或其他非药物干预联合使用的效果；（3）报告与慢性症状（如PTSD、慢性疼痛或耳鸣）相关的定量结局；（4）以英文或法文发表。排除标准包括纳入现役军人或非退伍军人人群的研究、会议摘要或未报告定量结局指标的研究。
检索策略特意设计为识别所有在退伍军人人群中考察HRVB干预的研究，而非将检索限制于特定健康条件。因此，检索仅纳入与退伍军人和HRVB相关的术语，不包含PTSD、慢性疼痛、耳鸣、偏头痛、头痛或创伤后头痛等特定疾病术语。所有检索到的研究随后均被筛选以识别所考察的慢性疾病。这种宽泛的方法最大化了检索灵敏度，并允许识别在退伍军人中使用HRVB研究的所有慢性疾病谱系。
于2024年8月检索了PubMed、Embase和CINAHL数据库，并于2025年2月进行了更新检索。第一轮筛选涉及阅读研究的标题和摘要。第二轮筛选包括阅读潜在符合条件的研究全文。筛选由研究团队的两名成员独立进行，以确保客观性并减少偏倚。质量控制检查由具有听力学、心理学和心理生理学互补专长的研究团队成员进行。提取的研究特征包括作者、发表年份、研究设计、样本、用于评估和分析心率数据的设备、心率记录持续时间、评估时间点以及HRVB干预和HRVB对HRV及慢性症状（结局指标）影响的描述。本范围综述不需要伦理批准。
结果
共从PubMed识别出25项研究，Embase识别出34项，CINAHL识别出10项，总计69项研究。排除28篇重复后，筛选了41项研究的标题和摘要。在此层级，根据纳入标准排除了35篇文章。阅读了6篇文章的全文，并根据纳入标准排除了1篇。最终纳入5篇文章。
方法学
本综述纳入的每项研究的方法学不尽相同。纳入研究的参与者人数从12到35不等，共108名参与者。四项研究为设有对照组的试点研究。各研究的分析人群有所不同。一项研究仅分析了根据研究方案完成干预的参与者，这符合符合方案分析的方法，尽管作者未明确说明。另一项研究确定了意向性治疗（intention-to-treat, ITT）样本，即根据原始分组分配纳入参与者，而不论干预完成情况；然而，数据缺失者被排除在相应分析之外。一项研究在分析中纳入了完整的随机样本，并使用期望最大化算法替换缺失值，但未明确将其分析定性为ITT。在另一项研究中，所有参与者均完成了分配的试验条件，未报告退出。还有一项研究的分析方法不明确：一名参与者提前退出，但所有随机参与者似乎均被纳入了报告的分析中。此外，一篇文章未报告其研究设计。
各研究用于选择参与者的纳入和排除标准各异，但既往参与过HRV研究、精神病、物质滥用和认知缺陷是最常用的排除标准。伴随用药在各研究中的处理方式不同。一项研究排除了规律使用已知影响自主神经系统功能或疼痛感知药物（抗抑郁药、苯二氮?类药物、抗炎药和β受体阻滞剂）的参与者。另一项研究排除了当前处方为β受体阻滞剂、抗精神病药、乙酰胆碱酯酶抑制剂或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂的参与者。需要注意的是，该研究报告了一名参与者在随访期间因受伤需要阿片类药物治疗，其HRV指标显著下降。一项研究排除了处方心脏活性药物的参与者。然而，该样本中有68.6%报告使用了精神类药物，组间无显著差异。两项研究未明确报告伴随用药或与自主神经功能相关的用药资格标准。
此外，可能影响HRV测量的躯体合并症在各研究中的处理程度也不同。一项研究排除了糖尿病、高血压、冠状动脉疾病和其他特定疾病的参与者。另一项研究排除了有糖尿病或心血管疾病病史或诊断的参与者，还有一项研究排除了未控制的糖尿病、卒中史、心脏病或肺部疾病。因此，对于两项未报告相关排除标准的研究，躯体合并症对HRV指标的潜在贡献无法确定。
最后，可能影响HRV的精神科合并症的考虑在各研究中也存在差异。一项研究排除了报告物质滥用的参与者，另一项研究排除了当前或既往精神病、双相情感障碍或前6个月内过度物质使用的参与者。一项研究排除了活动性精神病或躁狂的参与者，并要求在HRV测量前戒除酒精和非处方药物。一项研究排除了严重精神病理学，包括活动性精神病或物质滥用。另一项研究排除了精神病性症状的参与者；然而，33%有抑郁史，48%有物质滥用史，均为入伍前报告的情况。
干预特征
两项研究的HRVB干预持续时间为4周，三项研究为8周。一项研究评估了最后一次HRVB会话结束后8周干预效果的持续性。大多数研究除了有监督的会话外，还包括由参与者独立完成的每日HRVB练习。一项研究未包含自我指导的每日练习成分，且未报告练习持续时间。关于其他研究，居家HRVB练习的持续时间从每天10到40分钟不等。一项研究中，居家练习的依从性通过参与者智能手机收集的数据进行测量。
HRV评估
HRV记录使用光电容积描记法（photoplethysmography, PPG）、心电图（electrocardiography, ECG）或血容量脉搏传感器置于手指、手腕或前臂，均在静息状态下进行，持续时间从7到15分钟不等。各研究使用了不同的HRV指标，如相干比、正常心跳间连续差值的均方根（root mean square of successive differences between normal heartbeats, RMSSD）、正常窦性心搏间期标准差（standard deviation of the inter-beat interval of normal sinus beat, SDNN）、高频功率和低频功率，以评估HRVB对HRV的影响。大多数研究在治疗前后进行测量，有时在中间时间点进行，且始终在静息状态下进行，而非运动期间。HRVB干预对慢性症状的影响使用不同的标准化问卷进行测量。
临床结局
四项研究报告了HRVB对HRV的影响，均报告HRVB干预导致静息状态下测量的HRV增加。四项研究考察了HRVB对PTSD症状的影响。其中两项研究报告HRVB干预对PTSD症状有显著效果，一项研究报告HRVB对PTSD症状的效果在HRVB训练结束后16周仍持续存在。一项研究中，HRVB并未显著优于常规护理，另一项研究中HRVB仅与PTSD闯入性症状减少相关。该研究也是PTSD症状研究中唯一测量并报告抑郁症状减少的研究。一篇文章关注HRVB对慢性疼痛的影响，观察到HRVB干预后感知疼痛显著降低。未发现关于HRVB和耳鸣的研究。
讨论
本综述仅发现五篇文章考察了HRVB对退伍军人PTSD、慢性疼痛或耳鸣慢性症状的影响。研究发现HRVB已被用于管理退伍军人的PTSD、抑郁和慢性疼痛，但未发现用于耳鸣的研究。大多数研究集中于HRVB对PTSD症状的影响。总体而言，纳入的研究提示HRVB可能影响退伍军人的抑郁、PTSD和慢性疼痛症状；然而，证据仍处于初步阶段且具有异质性，样本量小、方法学各异且HRV指标使用不一致。因此，这些发现尚不能就治疗有效性得出可靠结论。相反，它们提示了一种值得进一步研究的潜在关联。这些发现与一项系统综述的结果基本一致，该综述也识别出HRVB在管理普通人群慢性疾病方面的作用证据具有前景但尚无定论。总的来说，当前文献支持需要更严谨且效能充分的研究来阐明HRVB作为辅助干预的潜在作用。
耳鸣、PTSD和慢性疼痛
值得注意的是，本范围综述中未发现专门考察HRVB对耳鸣潜在益处的研究，仅识别出一项关于退伍军人慢性疼痛的研究。在普通人群中也同样未发现关于HRVB对耳鸣影响的研究，但确实识别出若干关于慢性疼痛的研究。缺乏耳鸣相关研究尤其出乎意料，因为耳鸣是美国退伍军人中最普遍的服役相关残疾。相比之下，虽然在退伍军人群体中证据仍然有限，但慢性疼痛在普通人群中与HRVB相关的研究更多，一些研究提示疼痛感知的某些潜在改善可能与自主神经调节的变化有关。然而，这一解释应有所保留，因为另一项研究未显示不同慢性疼痛特征患者的疼痛显著减轻。
自主神经功能障碍与PTSD和慢性疼痛相关的证据已充分确立，虽然较为有限，一些研究也报告了自主神经功能障碍与耳鸣相关困扰之间的关联。压力，特别是此处所指的生理唤醒增强和适应不良的自主神经反应，已知会加剧耳鸣和慢性疼痛症状。然而，耳鸣和慢性疼痛均代表具有多种潜在机制的异质性疾病。在此背景下，HRVB可能对自主神经和心血管调节促成症状表达的亚组尤其相关。例如，对于慢性疼痛，自主神经失调已被牵涉到疼痛调节的改变中，提示HRVB可能与症状变化相关的合理机制，尽管当前证据仍不足以确认这种效应。同样，对于耳鸣，某些亚型如以心跳同步声音为特征的搏动性耳鸣，可能更直接地受到血压和自主神经控制的短期变化影响，而HRVB可瞬时调节这些变化。然而，鉴于耳鸣和慢性疼痛表现的异质性以及有限且方法学可变的证据基础，这些潜在效应应谨慎解释，不应推广至所有亚型。
明确需要更好地描述耳鸣与PTSD和慢性疼痛等疾病共存的情况，在这些疾病中自主神经改变已被更一致地报告。这些考虑强调了在未来研究中采用更精确的表型分型方法和标准化方法学的重要性。此类努力可能有助于阐明HRVB对特定亚群的相关性，并支持在普通人群和退伍军人群体中进行更有针对性的研究。反之，HRVB对退伍军人PTSD症状学的影响是研究最多的；然而，证据仍然有限，不支持将其作为独立干预使用。这一结论与最近一项考察HRVB对现役军人和退伍军人PTSD影响的荟萃分析结果一致。
除一项同时评估抑郁和PTSD症状的研究外，没有其他研究同时考察HRVB对多种慢性疾病的影响。尽管共病在退伍军人群体中很常见，现有证据不允许就HRVB的效应是否扩展到共病条件得出结论，因为观察到的结局可能反映特定条件的反应，或受小样本量和便利抽样影响。此外，虽然退伍军人的几种慢性疾病与自主神经失调相关，但这种共享特征并不意味着HRVB会在不同疾病中产生相似的治疗效果。因此，未来研究不应假设可推广性，而应使用效能充分且方法学严谨的设计明确考察HRVB在多种共病条件下的效应。这些方法将有助于确定HRVB在退伍军人群体中是否具有跨诊断效用或特定条件的效应。
标准化HRV评估的需求
当前综述还强调了各研究在HRV评估中的若干方法学局限性。重要的是，这些局限性直接影响发现的可解释性和可比性。例如，HRV指标和信号处理方法的广泛差异，包括使用生理有效性有限的指标，引入了关于所测量的自主神经功能方面的不确定性。这一问题因数据采集方法的差异而更加复杂，因为源自心电图（ECG）的HRV与基于光电容积描记法或脉搏波的技术相比，在捕捉逐拍变异性方面可能不具有等效的时间精度。特别是，非ECG方法更容易受到波峰检测错误的影响，可能人为地夸大或衰减变异性估计，从而引入测量伪影而非真实的生理差异。此外，各设备采样频率的不一致进一步影响心搏间期检测的分辨率，较低的采样率可能掩盖HRV的高频（迷走神经介导）成分。总之，这些方法学上的不一致限制了就HRVB有效性得出可靠结论的能力，因为观察到的HRV变化可能反映测量技术的差异，而非真实的生理或临床效应。通过强调这些问题，本综述强调了需要标准化的HRV采集和分析方案以提高内部效度并实现有意义的跨研究比较。鉴于现有研究的方法学变异性和有限质量，当前证据应被解释为初步和产生假设的。总的来说，这些发现支持需要设计严谨、效能充分的研究来阐明HRVB作为辅助干预的潜在作用，并在退伍军人群体中建立自主神经调节与临床结局之间的可靠联系。
研究中未清楚地呈现选择某些HRV参数而非其他参数的理由。这引发了一个问题，即某些HRV参数（相干比、时域参数和频域参数）是否比其他参数更适合测量HRVB对HRV的影响。标准化报告指标对于允许研究间进行有意义的比较至关重要。目前，难以确定HRV测量中的阳性或阴性结局是归因于干预本身，还是仅仅由于所用指标的差异。已确立的指南强调了标准化HRV数据采集、处理和报告的重要性。在未来HRVB研究中遵循这些建议将提高方法学严谨性，增强研究间的可比性，并加强自主神经结局的解释。
研究设计中的注意事项
在纳入的研究中识别出若干方法学局限性。首先，尽管HRVB干预后常报告慢性症状减轻，但HRV并发变化的解释仍不清楚。在许多情况下，报告的HRV增加可能反映瞬时的生理反应，如心率降低和节律呼吸期间副交感神经活动的短期转变，而非自主神经调节的持续变化。鉴于迷走神经对窦房结的调节作用迅速，逐拍变异性的增加在较低心率时更为明显，可能随着个体进入更放松的生理状态而发生，而非干预本身的直接效果。因此，观察到的HRV变化可能反映向基线自主神经平衡的回归，而非特定的治疗机制。
重要的是，没有一项研究考察了HRV指标变化与临床症状改善之间的关系。未来研究因此应纳入适当的统计方法，如相关或回归分析，以确定HRV变化是否与症状改善有意义地关联，从而阐明HRV是代表作用机制还是非特异性生理相关物。值得注意的是，这种关联已在PTSD的循证心理治疗中被报告，其与退伍军人的心理生理反应变化相关。一项研究考察了创伤相关刺激的生理反应性和唤醒的客观指标，包括创伤增强的惊跳反应、心率反应性和皮肤电导。近半数参与者被归类为高治疗反应者。治疗后，创伤相关刺激不再在这些退伍军人中引发增强的惊跳反应，反映了对创伤相关线索的生理反应性降低。心率反应性在治疗过程中也显著改变，而皮肤电导反应性保持不变。另一项研究进一步考察了强化长时间暴露治疗后退伍军人PTSD的心理生理变化，使用恐惧增强惊跳范式。恐惧增强惊跳在治疗后降低，反映了恐惧反应性降低。此外，高治疗反应者表现出恐惧增强惊跳减少并维持恐惧消退，而低反应者则表现出恐惧的恢复。总之，这些发现表明循证PTSD治疗可能伴随特定心理生理反应的可测量变化，为考察针对生理过程的干预措施（如HRVB）提供了额外理由。当前VA/DoD临床实践指南概述了针对PTSD、耳鸣和慢性疼痛的循证建议。尽管这些疾病的治疗建议有所不同，认知和行为干预均被纳入其治疗方法中。
其次，一些研究报告当HRVB与标准治疗结合时改善更大；然而，这些发现仍然有限且尚无定论。需要进行比较性研究，评估HRVB作为独立干预与常规护理的对比，以更好地确定其对临床结局的独立贡献。第三，仅有一项研究考察了HRVB的长期效应，限制了对治疗效应持久性的结论。目前尚不清楚报告的改善是否随时间持续，或在定期练习中断后是否减弱。此外，各研究结局的显著变异性可能反映个体对HRVB反应性的差异，而非一致的干预效应。虽然HRVB通常预期产生HRV的急性增加并促进放松，但这些反应并非人人普遍。在某些情况下，改善可能由短期的生理或心理变化驱动，而不会转化为持续的临床益处；在其他情况下，长期效应可能源于与干预的累积性接触。干预特征（如会话时长、频率和总剂量）对这些结局的贡献程度仍不清楚。未来研究因此应考虑干预相关因素和个体层面特征（如基线自主神经功能、合并症和症状特征），以更好地理解治疗反应的变异性并识别最佳的HRVB方案。
HRVB干预在退伍军人中的可行性
尽管存在这些多重局限性和注意事项，当前综述仍强调了在患有慢性疾病的退伍军人中研究HRVB干预的可行性。HRVB是一种无创干预，所需设备最少，且未与任何不良事件相关联。实际上，纳入的研究均未报告任何负面副作用。若干研究报告了目标慢性疾病的一定程度改善，且可能存在额外的、未被测量的益处，尽管这仍有待在未来的研究中验证。这些积极且令人鼓舞的发现支持需要对HRVB对慢性疾病的影响进行更严谨的研究，包括设计良好的随机对照试验。
局限性
本综述存在若干局限性。最显著的是纳入研究数量有限，以及这些研究中的样本量小。虽然发现令人鼓舞，但显然需要进一步研究以更好地理解HRVB对退伍军人慢性疾病的影响。退伍军人人群的独特特征需要有针对性的研究，因为在普通人群中有效的干预措施在该群体中可能效果较差甚至无效。这可能反映了复杂合并症（如耳鸣、PTSD和慢性疼痛）的更高患病率，已知这些疾病会相互作用、加剧症状严重程度并使治疗反应复杂化，常导致较差的临床结局和更高的医疗保健利用。此外，多种药物联合使用和多病共存的高比率可能进一步影响治疗反应性并引入干预效应的变异性。其次，各研究间缺乏标准化方案和结局指标使得结果比较变得困难。在用于收集HRV数据的设备、评估时间点、HRVB干预持续时间以及用于评估慢性症状（尤其PTSD）的问卷方面观察到显著差异。这些不一致可能部分解释了各研究结局的差异。第三，一些研究的方法学质量值得商榷。在若干情况下，尚不清楚治疗组中观察到的变化是否与对照组有显著差异，因为统计分析未呈现。证明治疗组和对照组之间的显著差异对于确立干预有效性至关重要。总之，这些局限性可能影响从本范围综述中得出的结论的有效性。因此，未来研究应纳入更大的样本量和严谨的研究设计，以更可靠地评估HRVB对退伍军人慢性症状的影响。
结论
本范围综述旨在识别用于退伍军人耳鸣、PTSD和慢性疼痛的HRVB干预措施，并评估该人群中现有证据的范围。HRVB在退伍军人中的探索主要与PTSD、抑郁和慢性疼痛症状相关；然而，当前证据基础受到小样本量、方法学异质性和生理反应显著个体变异性的限制。因此，不能就其作为独立治疗的有效性得出确切结论，尽管在某些情况下其可能作为辅助或支持性干预发挥作用。重要的是，本综述突显了缺乏专门针对退伍军人耳鸣的HRVB研究。鉴于耳鸣在该人群中的普遍性及其与其他慢性疾病的频繁共存，有必要进行进一步研究以探索HRVB在特征明确的退伍军人队列中的可行性、安全性和潜在相关性。未来研究应避免假设不同疾病间存在共享的潜在机制，而应采用考虑临床异质性、个体差异和耳鸣亚型的严谨设计。
