《Frontiers in Public Health》：Context-specific strategies for enhancing HPV vaccination: key informant perspectives from selected U.S. jurisdictions in the post-COVID-19 era
编辑推荐：
摘要
引言：尽管人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）疫苗安全有效，但美国各州的接种率仍不均衡，存在显著差异。这项描述性探索性研究考察了后COVID-19时代美国政策活跃辖区中关键知情人对HPV疫苗接种促进的看法。
方法：研究人员对来
摘要
引言：尽管人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）疫苗安全有效，但美国各州的接种率仍不均衡，存在显著差异。这项描述性探索性研究考察了后COVID-19时代美国政策活跃辖区中关键知情人对HPV疫苗接种促进的看法。
方法：研究人员对来自美国六个辖区的九名关键知情人进行了半结构化访谈。访谈分类依据为辖区是否已实施HPV疫苗入学要求或近期是否考虑制定此类政策。研究人员采用归纳主题分析，综合关键知情人的观点，并依据社会生态模型（socio-ecological model）的分析维度组织主题。
结果：研究结果强调了提供者教育、入学要求、癌症预防信息、可信信使、文化定制的外展活动以及跨部门合作是HPV疫苗促进的重要组成部分。研究还讨论了疫苗错误信息和COVID-19大流行后疫苗犹豫加剧等障碍。
讨论：上述见解可为制定有针对性的、情境化的策略提供信息，以改善HPV疫苗接种率并减少癌症差异。
论文解读：后COVID-19时代HPV疫苗接种促进的多层面因素——一项多辖区探索性定性研究
1. 研究背景与问题
人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）是美国最常见的性传播感染，也是宫颈癌及其他HPV相关癌症的主要原因。尽管FDA批准的HPV疫苗安全有效，但美国各州青少年疫苗接种完成率差异显著（介于39.1%至79.8%之间），许多人仍易感该病毒，进而加剧癌症健康差距。既往研究分析了美国各州与HPV疫苗接种相关的法律法规，发现不同辖区采取了包括强制要求、公众宣传、教育举措和战略规划在内的多样化法律策略。截至2024年5月，仅哥伦比亚特区、弗吉尼亚州、罗德岛州、夏威夷州和波多黎各要求HPV疫苗接种作为入学条件，且豁免政策各异。其他州则通过提供者建议和学校课程中的教育努力来促进接种。这些辖区差异表明，疫苗接种策略不仅受循证干预措施可用性的影响，还受实施这些干预措施所处的政策、制度和社会文化环境影响。社会生态模型（socio-ecological model）是理解HPV疫苗接种的实用框架，因为接种行为受到个体、人际、组织、社区和政策等多层面因素的影响。然而，尽管对HPV疫苗接种和入学政策进行了大量研究，关于组织、社区和政策层面的障碍与促进因素如何影响各辖区HPV疫苗接种策略决策过程的定性证据仍然有限，尤其是在COVID-19大流行造成常规疫苗接种中断、疫苗疲劳和怀疑情绪加剧的当下。
2. 研究开展与结论
为填补上述空白，研究人员开展了一项描述性探索性定性研究，通过对多个已实施或近期考虑HPV疫苗入学要求的美国辖区进行关键知情人访谈，识别影响HPV疫苗接种策略和接种率的情境化因素，包括利益相关者如何看待COVID-19大流行对HPV疫苗接种工作的持续影响。研究初步选取了12个美国辖区，根据HPV疫苗接种政策背景和社会人口构成分为三类，并从中确定了69名潜在关键知情人，覆盖免疫项目经理、卫生部门主管、儿科和家庭医生协会代表及州议员等角色。最终在2024年5月至8月期间共有9名关键知情人完成招募和入组，分别来自波多黎各、弗吉尼亚州、哥伦比亚特区、纽约州、罗德岛州和加利福尼亚州六个辖区，其中七人来自已有HPV疫苗入学要求的辖区，两人来自近期考虑过该政策的辖区。由于最终样本量较小且未覆盖无政策考虑辖区，研究被重构为对来自有现有或近期考虑HPV入学要求辖区的关键知情人观点的描述性探索性主题综合，而非政策情境间的正式比较。研究采用半结构化访谈，通过归纳主题分析并在社会生态模型框架下组织主题。研究结论表明，HPV疫苗促进策略需根据地方政策、组织和社区情境进行针对性调整。提供者教育、学校入学要求、癌症预防信息、可信信使、文化定制外展和跨部门合作是重要的促进策略；错误信息、疫苗犹豫和任务授权反对则是主要障碍。COVID-19大流行加剧了既有挑战，凸显了情境化策略在后疫情时代的重要性，这些见解可为制定减少癌症差异的干预措施提供指导。
3. 关键技术方法
研究人员在开展研究时使用了以下主要技术方法：一是从12个目标辖区（包括有现有要求、近期考虑和无政策考虑三类）中通过在线检索确定潜在关键知情人，最终从6个辖区招募9名参与者，涵盖公共卫生专业人员（n=6）、健康教育者（n=2）和流行病学家（n=1）。二是采用半结构化访谈指南，围绕当前辖区HPV接种情境、感知的障碍与促进因素以及COVID-19影响三个领域进行45至90分钟的虚拟访谈，并全程录音转写。三是使用Dedoose软件进行编码，三名研究人员独立编码并通过共识讨论解决分歧，采用归纳迭代方法开发和完善编码本。四是采用Guest等人描述的基于共识的团队编码模型评估编码者间一致性。五是依据Ryan等人改编自美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）模型的社会生态框架（socio-ecological framework），将主题按提供者/组织、社区、政策/情境三个分析维度进行组织与解释。
4. 研究结果
4.1 提供者和组织因素对HPV疫苗接种的影响
关键知情人报告了多种提高HPV疫苗接种率的有效策略。医疗保健提供者的推荐至关重要，家长通常信任提供者，因此培训提供者如何向适龄儿童家长推荐疫苗被认为是提高接种率的关键。将HPV疫苗接种从性传播感染预防重新定位为癌症预防的信息框架被反复强调，参与者指出早期HPV疫苗推广受到性乱交担忧的负面影响，而转向癌症预防信息则大有帮助。参与者普遍认为，将疫苗视为常规健康行为可提高家长接受度。提供者不仅需要掌握准确的疫苗知识，还需具备沟通技巧以解释接种重要性、自信地推荐疫苗并回应常见的误解和错误信息。此外，从9岁开始接种HPV疫苗以及提供文化定制的教育材料也被视为有效策略。关键知情人不愿指明任何策略完全无效，但表示HPV疫苗促进往往在综合疫苗接种运动中与其他疫苗信息混杂而被稀释，显示一般性接种运动若不直接针对HPV特定问题（如癌症预防或错误信息），其促进效果可能有限。
4.2 社区因素对HPV疫苗接种的影响
关键知情人强调使用可信社区信使和文化定制外展来促进HPV疫苗的重要性。有参与者指出，不同社区需要不同的可信信使和方法，因此语言和文化上适当的外展活动十分必要。与社区组织、宗教领袖和当地倡导者合作以建立信任和对抗犹豫被认为至关紧要。关于HPV疫苗的错误信息是常见的促进障碍，参与者普遍担忧疫苗导致不孕或仅适用女性等流行谣言，并指出社交媒体被反疫苗群体放大为传播平台，“循环利用同样的论点”使家长反复接触相同谣言。参与者的叙述表明，错误信息在由社交媒体、反疫苗信息、对青少年性行为的文化关注、宗教反对以及对政府干预健康决策的抵制所构成的更广泛信息和社会政治环境中运作。机构支持被持续强调为重要促进因素，包括免疫联盟、社区组织、学术机构、医学协会和家长主导的倡导组织，这些支持帮助维持和协调疫苗接种工作，参与者强调合作者的多样性加强了促进效果，凸显了跨部门和多部门合作的重要性。
4.3 政策和情境因素对HPV疫苗接种的影响
来自有入学要求辖区的参与者认为这些政策促进了更高的HPV疫苗摄取，一位关键知情人甚至表示将HPV列入必种疫苗帮助说服了犹豫不决或“骑墙”的家长给孩子接种。入学要求被描述为疫苗促进的主要政治促进因素。关键知情人还指出了政策和结构性障碍，包括政府人物或政治团体反对接种强制要求以及试图放宽现有要求的政治障碍；保险覆盖缺口或提供者疫苗供应不足导致的可及性受限等结构性障碍；以及疫苗鼓励性乱交的文化担忧和来自某些宗教社区的抵抗等文化障碍。参与者还提到对政府干预健康决策的反对，这被认为限制了无政策辖区中HPV疫苗促进和入学要求的采纳。多数关键知情人表示总体上理解疫苗接种政策的重要性，但对HPV入学要求存在不同程度的反对。有参与者澄清，阻力主要针对强制要求本身，而非家长教育等其他HPV相关举措。来自无入学要求辖区的知情者描述了推行此类立法的政治意愿有限，一位参与者表示其所在州对立法“缺乏兴趣”，使政策制定不太可能。这一阻力不一定源于疫苗犹豫，而是源于对疫苗强制要求的更广泛反对。
4.4 COVID-19对疫苗接种工作的影响
关键知情人一致指出，COVID-19大流行扰乱了常规疫苗接种的可及性，因为医疗系统在疫苗可用后优先COVID-19免疫接种。一些参与者观察到重点转向流感（influenza）和呼吸道合胞病毒（Respiratory Syncytial Virus，RSV）等呼吸道疫苗，这归因于大流行后意识的提高。关键知情人还强调，COVID-19疫苗的推出引发了对疫苗效力的更广泛质疑，并增加了犹豫和不信任。一位参与者指出，“COVID-19疫苗影响了家长对所有疫苗的看法，包括HPV疫苗……在COVID-19疫苗强制要求之后，对疫苗的不信任又多了一层。”有趣的是，观点存在差异，一些知情者描述了极化效应——对某些人增强了疫苗信心，同时放大了其他人的怀疑。参与者的叙述表明，大流行加剧了常规接种和疫苗信心方面的既有挑战，而提供者推荐、社区信任和清晰的癌症预防信息在维持HPV疫苗接种信心方面变得尤为重要。
5. 讨论总结与结论翻译
讨论部分指出，这项描述性探索性研究识别了塑造已实施或近期考虑HPV入学要求的美国辖区HPV疫苗接种促进策略的多层面因素。在提供者和组织层面，研究结果与既往研究一致，提供者推荐、提供者教育以促进疫苗推荐以及将HPV疫苗接种重新定位为癌症预防是重要的接种促进策略。在社区层面，错误信息是重要障碍，而可信信使和文化定制沟通是应对社区疫苗担忧的策略。跨部门合作（包括免疫联盟、社区组织、学术机构、医学协会和家长倡导团体）可扩大接种工作的覆盖范围并支持文化适当的外展和错误信息应对。在政策和情境层面，入学接种要求被认为是强有力的结构性驱动因素，使HPV疫苗接种正常化、改善可及性甚至说服犹豫家长，与既往研究一致。然而，学校入学要求的有效性可能取决于反映地方情境的谨慎政策设计，因为这些政策可能过于薄弱而无法改变行为，或过于争议而难以成功实施。参与者对COVID-19大流行影响的描述表明，后疫情时代的HPV疫苗接种策略不仅需要解决错过的常规接种机会，还需要解决疫苗信心和公众信任方面的更广泛转变。研究局限性包括样本量小、未纳入无政策考虑辖区的关键知情人，研究结果应视为初步和探索性的。未来研究应通过有意招募不同政策情境辖区的比较研究和混合方法设计，将关键知情人观点与接种覆盖率数据整合，以评估感知障碍和促进因素与可测量接种结果的对应关系。
研究结论：本项研究提供了来自六个已实施或近期考虑HPV疫苗入学要求的美国辖区的探索性定性见解，强调根据地方政策、组织和社区情境调整HPV疫苗接种策略的重要性，尤其是在错误信息、任务授权反对、可及性障碍和变化的疫苗信心所塑造的环境中。虽然研究结果不适用于所有辖区，尤其是不适用于没有HPV入学政策考虑历史的辖区，但这些关键知情人的见解有助于指导未来研究和情境化策略的制定，以加强HPV疫苗促进并减少HPV相关癌症差异。
