《Frontiers in Health Services》：Implementing a multi-centre hypoglycaemia management surveillance model through a co-designed approach to develop actionable insights in the UK
编辑推荐：
中文翻译
引言： 严重低血糖与死亡率增加相关。尽管被视为“永不发生事件”（never event），住院患者中严重低血糖仍在持续发生。数据收集和监测的不一致性限制了评估趋势、识别危险因素以及实施针对性干预的能力。本研究旨在：（1）共同设计一个针对住院低血糖的多
中文翻译
引言： 严重低血糖与死亡率增加相关。尽管被视为“永不发生事件”（never event），住院患者中严重低血糖仍在持续发生。数据收集和监测的不一致性限制了评估趋势、识别危险因素以及实施针对性干预的能力。本研究旨在：（1）共同设计一个针对住院低血糖的多中心审计模型；（2）评估其可接受性和可行性；（3）分析低血糖管理情况，为质量改进举措提供依据。
方法： 研究人员在ERIC研究建议和CFIR框架指导下，与糖尿病专科医生、住院医师和医学生共同设计了一个低血糖审计系统。该系统先在一个中心进行试点，随后扩展到十家医院，通过利益相关者反馈和系统性能评估其可行性和可接受性。该模型通过计划-执行-研究-行动循环（Plan-Do-Study-Act cycles）和培训培训者（train-the-trainer）方法实施。研究人员分析了糖尿病患者中具有临床意义的低血糖事件的人口学特征、诱因、治疗和结局数据，以识别危险因素和指南依从性。最终用户和专家反馈为系统验证提供了依据。
结果： 该系统通过利益相关者意见和计划-执行-研究-行动循环进行了迭代优化，以确保可用性，随后扩展到十家医院，并获得了较高的可接受性。在11个月内，共记录了945例患者中的1,451次严重低血糖事件。常见诱因包括疾病和漏餐。各医院的管理方式差异显著，例如胰高血糖素（glucagon）的使用率从C医院的2.6%到E医院的38.7%不等。同一NHS信托内的两家医院尽管患者人口学特征相似，但在低血糖严重程度、治疗选择和死亡率方面均存在差异。
结论： 共同设计的院内低血糖多中心数字化评估模型成功实施，具有较高的可接受性和可行性。关键发现揭示了管理中的不足，包括治疗依从性欠佳和高复发率。通过实时监测、针对性干预和改进指南依从性来解决这些问题，可改善患者结局。该标准化模型也可用于解决其他疾病在地区和国家层面的医疗差异。
论文解读文章
一、研究背景与问题
低血糖是糖尿病治疗中一个具有显著潜在致命性的并发症，可带来深远的生物学、心理和社会后果。严重低血糖（定义为任何导致明显认知损害、需要外部帮助才能恢复的低血糖事件）与发病率、死亡率和医疗资源利用增加相关。尽管糖尿病管理取得了进展，仍有18%的住院糖尿病患者经历低血糖发作，其中26%的1型糖尿病患者和7.0%的2型糖尿病患者经历过严重低血糖事件，这凸显了住院护理中持续存在的不足。
改善低血糖管理的一个关键障碍是缺乏能够捕获导致这些事件潜在因素的审计模型。现有的数据收集框架（如英国国家糖尿病审计NDISA）主要关注住院低血糖的发生频率，但未能提供这些事件的背景和系统性促成因素的洞察。许多医疗机构虽然实施了本地审计流程，但这些流程往往碎片化、缺乏互操作性，且无法促进跨中心合作进行基准比较和共享学习。缺乏结构化、可扩展且全面的审计与反馈模型，限制了护理标准化和针对性干预的机会。
实施研究强调了让一线医护人员参与设计和执行质量改进举措的重要性。医学生和住院医师经常主导数据收集和干预工作，使其成为关键的审计和实施科学利益相关者。让他们参与审计与反馈模型的共同设计，可培养主人翁意识、增强参与度，并加强质量改进工作的可持续性。在糖尿病管理中一个成功的共同设计范例是糖尿病酮症酸中毒数字化评估模型（DEKODE），该模型标准化了多机构的DKA审计，改善了对DKA管理相关护理差异的理解。本研究旨在采用类似的共同设计方法用于低血糖管理，整合实施科学原理并利用一线医护人员的专业知识，建立可扩展且可持续的框架来收集审计数据，最终提升患者安全和护理标准化。
二、研究内容与主要结论
本研究是一项前瞻性、多中心观察性研究，于2023年10月至2024年12月在英格兰五个NHS信托内的十家医院（A–J）进行，服务人口超过两百万。研究的主要目标是：（1）与最终用户和临床专家共同设计一个多中心审计与反馈模型，以评估低血糖管理期间的护理质量；（2）评估该审计与反馈模型的可行性、可接受性、有效性和可扩展性；（3）描述生成数据集中的发现，识别低血糖护理中的关键趋势和改进领域，并向参与中心提供季度反馈报告。
研究得出的主要结论是：共同设计的院内低血糖多中心数字化评估模型成功实施，具有较高的可接受性和可行性。关键发现揭示了管理中的不足，包括治疗依从性欠佳和高复发率。通过实时监测、针对性干预和改进指南依从性来解决这些问题，可改善患者结局。该标准化模型也可用于解决其他疾病在地区和国家层面的医疗差异。
三、主要关键技术方法
研究人员采用以下主要技术方法开展研究：（1）共同设计方法：由多学科专家小组通过结构化共同设计研讨会定义关键数据要素，涉及内分泌科医生、糖尿病专科临床医生、住院医师、医学生、健康信息学专业人员和质控改进负责人；（2）两级数据收集系统：患者可识别数据安全存储在本地医院服务器的Excel中，通过云端架构的在线表格收集假名化数据用于分析；（3）试点测试与迭代优化：在A医院进行试点，通过计划-执行-研究-行动循环（PDSA）优化问题顺序、细化术语、整合利益相关者反馈；（4）培训培训者模型：由A医院团队为扩展站点新员工提供结构化培训，辅以书面指导和定期答疑会议；（5）数据验证与质量控制：由统计学家和临床专家组成的验证团队进行常规审计，采用自动化异常检测、独立研究人员手动数据验证和双研究人员复核错误解决协议；（6）样本队列来源：最终数据集包含2023年10月至2024年12月期间十家医院中年龄≥16岁糖尿病患者的全部IHSG 2级和3级低血糖发作，以低血糖发作作为分析单位。
四、研究结果
共同设计多中心数字化评估模型： DEKODE低血糖模型成功在五个NHS信托的10家医院实现了审计与反馈模型的共同设计和实施。该系统与最终用户协作开发，通过持续反馈进行迭代优化，确保其实用性、用户友好性和临床相关性。研究通过表格形式说明了如何满足HQIP和NICE的建议。共同设计、试点和扩展的多个阶段采用了ERIC建议中的干预措施，包括培训培训者模式、定期培训、促进团队成员成为参与中心负责人、共同设计教育材料等。
系统的可接受性和可行性： 来自医学生、住院医师、信息治理和伦理团队的反馈证实了系统的可行性和与本地政策的一致性。试点成功评估了最终用户的时间负担和医院记录系统中低血糖记录的完整性。21名团队成员（17名最终用户和4名临床专家）完成了反馈表。反馈显示数据收集表的清晰度中位Likert评分为10（IQR 8?10），流程和组织性为9（7?10），表明最终用户和临床专家均可接受。最终用户报告每人收集的数据事件中位数为100个（IQR 60?160），证明了可行性。三名临床专家报告使用模型数据启动了本地实施以改进本地指南。
CFIR原则的遵循情况： 该模型在干预特征方面强调适应性和灵活性，可与不同本地健康记录系统整合，低资源需求适合资源有限的环境。在外围环境方面，与国家和国际改善糖尿病护理质量的驱动因素保持一致，通过提供本地数据与所有参与中心汇总数据的对比反馈报告影响同行实践。在内部环境方面，针对NHS内QIP的常见障碍进行设计，让医学生和住院医师参与与其培训要求一致的数据收集，病例识别方式灵活适应各中心基础设施。在个体特征方面，通过培训培训者模型提升自我效能、培养主人翁意识，增加知识和对系统的信念。
识别低血糖护理的关键趋势和改进领域： 11个月内共收集2,412条数据条目，记录了945例糖尿病患者中的1,451次2级或3级低血糖发作（714次因IHSG 1级被排除，247次因非糖尿病患者被排除）。患者中位年龄72岁，女性与男性比例为1:1.1，72.6%为2型糖尿病。最常见的诱发因素是间发疾病（42.1%）和禁食/漏餐（39.8%）。最常用的治疗是口服葡萄糖（31.4%）、静脉葡萄糖（37.0%）和胰高血糖素（12.3%）。除种族和认知损害程度外，无其他参数存在缺失数据。
医院间差异： 各医院在低血糖事件的管理和结局方面观察到巨大差异。C医院仅在2.6%的事件中使用胰高血糖素，而E医院在38.7%的事件中使用，凸显了管理方法的差异。
相似医院比较： 对同一NHS信托内两家可比的医院（A和D）的分析显示，尽管患者人口学特征相似，但治疗方法和结局存在显著差异。A医院使用更多口服葡萄糖（p=0.0079），而D医院在显著事件后的死亡率更高（p=0.0206）。治疗调整（包括胰岛素剂量减少和专科团队转诊）在两家医院之间也存在显著差异。
挑战与解决方案： 通过战略性招募、定期团队会议以及与信息治理和伦理团队的持续沟通，克服了因临床职责导致的参与和延迟相关挑战。
可扩展性与可持续性： 该模型扩展到十家医院，通过制定结构化实施指南促进新中心加入。通过每个学年开始时招募新的医学生和住院医师群体确保可持续性，这种周期性整合保证了数据收集的连续性。首批季度反馈表已交付参与中心，包含本地和区域数据。
应用实例： 研究提供了在新中心复制此审计与反馈方法的分步描述，包括组建团队、获取审计注册和治理批准、由信息学团队生成符合条件的病例列表、培训数据收集团队、进行试点、分析试点数据并优化流程、完成数据收集后评估JBDS指南依从性。
五、讨论与结论总结
讨论部分指出，DEKODE低血糖模型实现了十个NHS医院审计与反馈系统的共同设计和实施，与HQIP、NICE和JBDS标准保持一致。与现有研究主要考察低血糖的孤立原因不同，该模型建立了稳健、可扩展且适应不同医疗环境的系统。共同设计过程是研究的关键优势，确保模型能适应资源各异和病历记录系统不同的医院。系统的最低资源需求（仅需互联网连接和受过培训的最终用户）增强了其全球适用性，可能适用于IT基础设施有限的中低收入国家。数据收集的敏感性和特异性取决于临床文档的准确性和最终用户从健康记录中提取相关信息的能力，培训标准化已缓解这些挑战但未完全解决。紧急入院和社区事件之间系统整合不完整可能影响数据完整性。
未来方向包括继续向参与中心提供季度反馈摘要，自动化数据质量筛查和反馈机制，使医院能够独立分析本地趋势，并考虑在未来的中心间差异研究中控制聚类效应。最终，该可扩展方法可像DEKODE糖尿病酮症酸中毒模型一样在全球范围内采用，并整合到电子健康记录系统中。
结论部分总结：研究人员共同设计了一个可扩展的多中心低血糖护理审计与反馈模型，具有良好的可接受性和可持续性。研究发现揭示了高风险人口学特征、关键诱因和护理缺口，为未来改进提供了指导。包括自动化在内的进一步优化正在进行中，以增强可用性和长期可持续性。
