农村脑卒中幸存者门诊作业治疗可及性障碍：治疗师视角的质性分析

《Frontiers in Stroke》：Outpatient occupational therapy access for rural stroke survivors: barriers as perceived by therapists

　　

摘要 目的： 识别作业治疗师（occupational therapists, OTs）所感知的农村脑卒中幸存者获取作业治疗（occupational therapy, OT）的障碍，以及治疗师在脑卒中专项培训中存在的障碍。 方法： 研究人员开发并采用电子邮件分发了一份电子差距分析（gap analysis）调查问卷。 结果： 共26名作业治疗师（OTs）完成应答。研究人员采用描述性统计及评论归纳法对应答结果进行分析。治疗师感知的障碍包括：家庭/照护者支持、距诊所距离、保险覆盖范围、健康素养、角色与责任、经济因素及交通问题。作业治疗师（OTs）识别出的农村脑卒中幸存者治疗中的首要障碍是缺乏适用于神经专科干预的适当诊所设备。 结论： 未来需在更大样本量中开展进一步研究，以探究治疗师感知的障碍与脑卒中幸存者视角的一致程度，并促进克服这些障碍的解决方案的制定。

农村脑卒中幸存者门诊作业治疗可及性障碍：治疗师视角的学术解读

一、研究背景与问题提出

美国农村地区居住着约4600万人口，这一群体在医疗保健可及性方面长期面临不平等。农村居民慢性病发病率更高、健康素养较低，且面临地理性医疗服务获取障碍，这些因素共同导致其脑卒中发病率增加。与城市地区相比，美国农村地区的脑卒中后康复利用率和照护标准存在显著差异。农村脑卒中幸存者接受卒中后康复的可能性低于城市 counterparts，且许多非城市地区缺乏专门的卒中康复门诊治疗诊所。此外，农村脑卒中幸存者可能无法获得二级预防教育或卒中后可用资源信息，并因技术获取或技能受限而无法自行寻求资源。

卒中后急性期作业治疗（OT）通常为必需，可改善功能结局、减轻损伤并提高生活质量。既往针对农村医疗可及性障碍的研究多开展于十年前，可能不适用于当今的医疗保健和报销结构。目前关于农村地区卒中后急性期治疗可及性特有障碍的研究有限，尚无研究专门探讨农村人群门诊作业治疗可及性的障碍。基于此，本研究旨在通过调查与农村脑卒中幸存者合作的作业治疗师（OTs），从治疗师视角提供关于美国农村脑卒中幸存者获取卒中后门诊作业治疗障碍的最新证据。研究问题包括：（1）作业治疗师识别出哪些农村脑卒中幸存者门诊作业治疗可及性障碍？（2）门诊作业治疗师在治疗农村脑卒中幸存者时报告哪些障碍？

二、研究设计与方法概述

研究人员开展了一项电子差距分析（gap analysis）调查，基于既往农村医疗可及性和利用研究开发问卷，收集治疗师人口学信息、作业治疗实践特征、农村脑卒中幸存者门诊作业治疗可及性潜在障碍（四级李克特量表）及农村实践治疗师卒中专项培训潜在障碍。调查通过电子邮件、社交媒体及专业认证邮件列表分发至美国各地作业治疗师，招募2024年2月至9月期间当前或既往为居住在农村地理区域的脑卒中幸存者提供治疗的治疗师参与。共有来自15个州的26名作业治疗师完成调查，平均年龄36.7岁，平均执业年限10.5年，多数为硕士学历（76.9%），每周治疗少于10名脑卒中患者（69.2%）。因应答人数较少，李克特量表结果合并为同意与不同意两类，采用描述性统计（百分比、均值、中位数、标准差）分析，开放式评论在结果部分归纳总结。

三、研究结果

（一）农村脑卒中幸存者门诊作业治疗可及性障碍

调查结果显示，最常被认同的门诊作业治疗可及性障碍包括：经济因素（如无法负担共付额、患者/照护者无法请假，100%参与者同意）、交通问题（如缺乏公共交通或个人车辆，100%）、保险覆盖范围（保额不足或未投保，96%）、距诊所距离（92%）、健康素养水平（80%）、家庭/照护者支持（73%）及角色与责任（如无法离开工作或作为家庭成员的主要照护者，73%）。脑卒中幸存者对医疗保健系统的信任未被大多数应答者视为障碍（42%）。开放式评论聚焦于交通和距离障碍，如"真正的农村患者不住在门诊诊所附近，必须跋涉数英里才能到达"及"脑卒中幸存者的资源严重有限或宣传/可及性差，或两者兼有"。

（二）作业治疗师治疗农村脑卒中幸存者的障碍

治疗师报告的影响其治疗农村脑卒中幸存者能力的障碍包括：缺乏适用于神经专科干预的适当诊所设备（69%同意）；与同事直接指导或讨论疑难病例的机会有限（58%）；缺乏机构资助的研究资源（如图书馆员、赞助继续教育单元（CEUs）、午餐学习会，54%）；用于研究最佳实践的支持时间有限（54%）；人员配备不足或有限（50%）；以及脑卒中治疗频率低（46%）。评论强调神经专科设备限制，包括"为最新技术提供适当设备的资金"及"增加适当设备的可及性"。

（三）克服障碍的建议

应答者提出多项建议：通过远程医疗/移动治疗或居家自我管理资源（如视频培训、教育）增加专科康复可及性；通过增加住院期间照护者培训时间或院外照护者支持（如支持小组）满足照护者需求；通过诊所、保险或慈善资助解决交通需求；以及增加门诊病例管理者作为多学科团队组成部分。

四、讨论与结论

本研究发现交通和经济因素被一致认同为农村脑卒中幸存者获取门诊作业治疗的障碍，与农村人群一般医疗保健可及性研究结果一致。其他频繁认同的障碍（家庭/照护者支持、距诊所距离、保险覆盖、健康素养、角色与责任）也与一般医疗保健可及性文献相符。

治疗农村脑卒中幸存者的最常见障碍（超60%应答者报告）是缺乏适当设备。循证神经专科治疗设备可包括高科技项目（机器人、神经肌肉电刺激或功能性电刺激自行车），也包括重要的低技术或无技术项目，如适当尺寸的治疗垫（治疗师可能需要与患者一起在垫上进行神经促进体位）、手桨、气动夹板或移动手臂支撑等。作业治疗师以干预创造力著称，但治疗该人群时必须获得神经专科设备以确保结局最大化。缺乏适当设备意味着无法为这一本已脆弱的人群实现公平康复。

超半数应答者报告与指导及机构支持获取最佳实践研究相关的治疗限制，与既往康复治疗师循证实践研究一致。考虑到许多非城市地区缺乏专科卒中康复门诊治疗，机构支持获取最佳实践研究和继续教育可对农村脑卒中幸存者的卒中后急性期康复产生显著影响。

应答者提出的建议主题包括远程医疗、更好的居家资源（如自主视频培训）、增加照护者支持（住院和社区）及交通资金支持。远程康复及自主和照护者主导的康复已在脑卒中研究中广泛探索，可能是改善服务可及性的可行方案，也可能为未投保和保额不足的农村人群提供低成本康复选择，减少因可预防的继发性并发症（跌倒、皮肤破损、挛缩）导致的医疗费用。值得注意的是，既往一项低成本的混合式卒中远程康复项目（电话和短信支持有限面对面会话）显示干预后即刻身体功能、参与和生活质量改善，但6个月后无持续效应，提示需进一步探索提供纵向支持的传统和混合式远程康复项目。

关于医疗保健系统信任问题，本研究大多数应答者未将其视为患者获取门诊作业治疗的障碍，与既往从有生活经验者（而非医疗服务提供者）角度识别信任障碍的研究不一致。这种分歧可能与作业治疗师的整体性实践特质（强调功能和回归有意义的日常生活活动）有助于建立融洽关系有关，也可能与治疗师应答者的视角局限有关——他们可能仅接触过足够信任医疗系统而接受治疗的患者。

本研究主要局限为样本量小。此外，调查由作者开发未经广泛测试，应答率低，研究设计限制了其他利益相关者（最重要的是脑卒中幸存者及其照护者）的视角，治疗师识别的障碍可能与其他利益相关者识别的障碍不一致。调查本身存在无应答偏倚风险。

结论： 本研究探讨了以下问题：（1）作业治疗师识别出哪些农村美国脑卒中幸存者门诊作业治疗可及性障碍？（2）门诊作业治疗师报告哪些治疗农村脑卒中幸存者的障碍？结果表明，经济、交通、保险覆盖、距诊所距离、健康素养水平、家庭/照护者支持及角色/责任是农村人群获取门诊作业治疗的障碍。作业治疗师报告的影响其治疗农村脑卒中幸存者能力的主要障碍是诊所缺乏适当的神经专科设备。未来研究应从脑卒中幸存者及其他专职健康专业人员视角识别卒中后急性期康复可及性障碍，确定各利益相关者之间的一致性，并促进干预规划以克服已识别的障碍。