综述：糖尿病合并冠心病患者P2Y12抑制剂抗血小板治疗策略：从急性冠脉综合征到慢性冠脉综合征的全程管理

《Cardiovascular Diabetology》：P2Y12 inhibition in diabetes across the acute-to-chronic coronary syndrome continuum: toward a personalized antiplatelet strategy

　　

摘要

糖尿病（DM）是贯穿冠心病全程、从急性冠脉综合征（ACS）到慢性冠脉综合征（CCS）不良心血管结局的主要决定因素。血小板反应性增强、凝血酶生成增加以及对抗血小板药物反应性差异，共同导致持续的血栓风险，并使抗血小板治疗的选择、强度和疗程更加复杂。我们针对糖尿病患者在ACS至CCS全程中基于P2Y12抑制剂的策略，进行了叙述性综述，涵盖随机对照临床试验、预设亚组分析、真实世界登记研究以及当代共识文件。在ACS急性期，由于糖尿病相关的血栓负荷加重，通常倾向于使用替格瑞洛或普拉格雷进行强效P2Y12抑制，而非氯吡格雷。然而，尽管强效P2Y12抑制剂之间存在药代动力学差异，现有比较性结局数据并未确立某一药物在糖尿病人群中的持续临床优势，且种族和合并症可能进一步改变其净获益。在早期稳定后，抗血小板治疗越来越取决于缺血风险与出血风险之间动态变化的平衡。阿司匹林撤药后采用P2Y12抑制剂单药治疗，可在部分患者中减少出血而不明显增加缺血风险；而极短程双抗治疗以及降级为氯吡格雷则需更谨慎地选择性应用，尤其在持续高血栓风险患者中。相反，延长强化治疗可能为既往心肌梗死、既往经皮冠状动脉介入治疗或广泛冠状动脉病变的部分患者带来更大的绝对获益，而在高出血风险占主导时，简化方案可能更为可取。糖尿病不应被视为抗血小板强度的二元决定因素。P2Y12靶向治疗应根据临床阶段、缺血和出血风险、冠状动脉解剖及PCI复杂性、合并症、肾功能、治疗耐受性，以及种族等因素进行动态个体化调整。

图形摘要

糖尿病（DM）是贯穿冠心病全程、从急性冠脉综合征（ACS）到慢性冠脉综合征（CCS）不良心血管结局的主要决定因素。血小板反应性增强、凝血酶生成增加以及对抗血小板药物反应性差异，共同导致持续的血栓风险，并使抗血小板治疗的选择、强度和疗程更加复杂。我们针对糖尿病患者在ACS至CCS全程中基于P2Y12抑制剂的策略，进行了叙述性综述，涵盖随机对照临床试验、预设亚组分析、真实世界登记研究以及当代共识文件。在ACS急性期，由于糖尿病相关的血栓负荷加重，通常倾向于使用替格瑞洛或普拉格雷进行强效P2Y12抑制，而非氯吡格雷。然而，尽管强效P2Y12抑制剂之间存在药代动力学差异，现有比较性结局数据并未确立某一药物在糖尿病人群中的持续临床优势，且种族和合并症可能进一步改变其净获益。在早期稳定后，抗血小板治疗越来越取决于缺血风险与出血风险之间动态变化的平衡。阿司匹林撤药后采用P2Y12抑制剂单药治疗，可在部分患者中减少出血而不明显增加缺血风险；而极短程双抗治疗以及降级为氯吡格雷则需更谨慎地选择性应用，尤其在持续高血栓风险患者中。相反，延长强化治疗可能为既往心肌梗死、既往经皮冠状动脉介入治疗或广泛冠状动脉病变的部分患者带来更大的绝对获益，而在高出血风险占主导时，简化方案可能更为可取。糖尿病不应被视为抗血小板强度的二元决定因素。P2Y12靶向治疗应根据临床阶段、缺血和出血风险、冠状动脉解剖及PCI复杂性、合并症、肾功能、治疗耐受性，以及种族等因素进行动态个体化调整。

图形摘要