综述：CRRT中区域枸橼酸抗凝枸橼酸蓄积的识别与管理：从静态阈值到动态生理学评估策略

《Critical Care》：Harmonizing the diagnosis of citrate accumulation - a call for standardized criteria

　　

摘要

区域枸橼酸抗凝（RCA）已成为连续性肾脏替代治疗（CRRT）的金标准策略，但其广泛应用仍受到感知复杂性、异质性方案、禁忌症不明确和术语不一致的限制。一个核心挑战在于识别和管理枸橼酸蓄积，目前尚无单一可靠的生物标志物。总钙与离子钙比值（tCa/iCa）被广泛用作敏感的替代指标，但其特异性受到多种混杂因素的限制，包括血清白蛋白浓度、酸碱状态和外源性钙的输注。现有证据支持从依赖静态阈值向基于动态生理学的评估转变，以定义枸橼酸蓄积。当将tCa/iCa比值的动力学与不断变化的代谢参数（特别是乳酸趋势、系统性离子钙和酸碱状态）结合解读时，可为识别枸橼酸蓄积提供更稳健的框架。关键的是，升高的tCa/iCa比值不应不加区分地导致停止RCA。针对CRRT处方的调整通常可以安全地减轻枸橼酸负荷，同时保持回路通畅。在缺乏经过验证且广泛可用的直接测量血浆枸橼酸水平的方法的情况下，我们提出一种逐步方法，结合常规筛查工具和确认性参数。应开展包含直接血浆枸橼酸浓度测量的研究，以验证这些标准，同时结合临床可用的床边替代标志物。完善这一框架对于增强RCA的安全实施并最终改善危重症患者的结局至关重要。