《BMC Cancer》：Comparative effectiveness of neoadjuvant therapy combined with stent placement versus stent alone in obstructive colorectal cancer: a multicenter retrospective analysis
编辑推荐：
**目的**：本研究旨在评估自膨式金属支架（self-expandable metal stents，SEMS）联合新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）对梗阻性结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的影响。
**方法*
**目的**：本研究旨在评估自膨式金属支架（self-expandable metal stents，SEMS）联合新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）对梗阻性结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的影响。
**方法**：这项多中心回顾性研究分析了2011年至2025年间来自三个中心的154例梗阻性CRC患者。研究人员将患者分为NAT联合SEMS组（n=93）或单纯SEMS组（n=61）。研究人员评估了组间及两个时间段（2011–2020年与2021–2025年）的短期手术结局、病理肿瘤反应、长期生存以及支架置入至手术的时间间隔的影响。
**结果**：两组基线特征基本可比。在2011–2020年期间，NAT组的术中造口率（8.6%对29.0%，P=0.031）和术后并发症发生率（8.6%对29.0%，P=0.031）显著更低，这些优势在2021–2025年期间持续存在。病理评估显示，2021–2025年期间的肿瘤反应更佳，20.7%达到肿瘤退缩分级（tumor regression grade，TRG）0–1，且T分期和N分期降期率（分别为39.7%和60.3%）显著高于2011–2020年期间。尽管在2011–2020年期间生存获益不显著，但在2021–2025年队列中，NAT可能与总生存期（overall survival，OS）的显著改善相关（P=0.013）。手术时机分析确定了SEMS组与OS相关的最佳间隔为14–21天，而对于NAT患者，超过90天的间隔与较差的无病生存期（disease-free survival，DFS）相关。
**结论**：SEMS联合NAT治疗梗阻性CRC可能是2021–2025年期间手术质量和OS获益改善的重要因素。本研究通过推荐手术间隔时间为优化治疗策略提供了关键证据。
# 论文解读：新辅助治疗联合支架置入治疗梗阻性结直肠癌的循证进展
## 一、研究背景与问题
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球第三大常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第二大原因。其中，恶性大肠梗阻是CRC患者的重要并发症，发生率约为15%–29%，常需紧急手术干预。与非梗阻性CRC相比，梗阻性CRC患者更常见左半结肠肿瘤、肿瘤体积更大、中低分化比例更高、确诊时分期更晚，且更易发生腹膜转移。梗阻状态还伴随炎症负荷增加、营养状况恶化（低蛋白血症）以及独特的分子病理特征，包括细胞外基质重塑、基质刚度增加、癌症相关成纤维细胞（cancer-associated fibroblasts，CAFs）活化等。既往研究普遍表明，梗阻性CRC患者的5年OS和DFS显著差于非梗阻性患者，梗阻状态是OS的独立危险因素。
急诊手术（emergency surgery，ES）是梗阻性CRC的传统处理方式，但围手术期死亡率高达10%–15%，吻合口漏和伤口感染等并发症发生率亦较高，永久性造口概率增大，严重影响患者生存预后和生活质量。自20世纪90年代引入以来，自膨式金属支架（self-expandable metal stents，SEMS）已成为ES的重要微创替代方案，能够快速解除梗阻、缓解症状，并作为择期手术的桥梁。然而，积累的证据提示，SEMS在长期肿瘤学结局方面相较于直接急诊手术或非支架择期手术并未表现出显著优势，甚至有研究报道SEMS组局部复发率更高，可能与支架置入过程中的神经侵犯或微穿孔等因素有关。因此，单纯SEMS未能充分解决梗阻性CRC患者长期预后改善的根本问题。
为弥补SEMS在长期结局方面的不足，将新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）整合入支架置入后的治疗路径被提出，理论上可通过减轻瘤周炎症和肠壁水肿、促进肿瘤降期、提高R0切除率及清除微转移灶来增强支架治疗的获益。然而，现有研究受限于样本量小、方法学异质性大、高级别证据匮乏，联合治疗模式的优越性尚无定论。亟需设计良好的研究来验证SEMS联合NAT的可行性、安全性及肿瘤学获益，并优化手术时机与患者选择。
## 二、研究设计与方法
研究人员开展了一项多中心回顾性队列研究，纳入2011年1月至2025年12月期间来自三家医院（唐都医院71例、朝阳医院59例、西京医院24例）的154例梗阻性CRC患者，均接受SEMS置入后行根治性手术切除。根据支架置入后管理策略分为SEMS-NAT组（93例）和SEMS组（61例）。NAT适应证包括局部晚期疾病（cT3-4N+）、分子分型（dMMR/MSI-H患者优先免疫治疗）、可切除性评估及体能状态（ECOG 0–1）。新辅助方案包括XELOX（54例）、FOLFOX（21例）、XELOX联合西妥昔单抗（4例）、XELOX联合免疫治疗（7例）、FOLFOX联合西妥昔单抗（2例）及未知方案（5例）。研究统一采用电子病例报告表收集数据，主要中心统一进行逻辑验证，经三家医院伦理委员会批准。
主要研究终点为OS和DFS，次要终点包括短期手术结局、病理肿瘤反应及支架至手术间隔的影响。为控制2011–2025年长跨度入组期间技术进步带来的偏倚，研究人员进行了时间分层分析（2011–2020年与2021–2025年）。支架至手术间隔分为≤14天、14–21天和≥21天；新辅助治疗间隔分为<90天和≥90天。采用Kaplan-Meier曲线和Cox回归进行生存分析。
## 三、主要研究结果
**基线特征与支架相关并发症**：2011–2020年期间，SEMS组31例、SEMS-NAT组35例，除术前血红蛋白水平外（118.32±16.81 g/L对103.71±19.07 g/L，P=0.002），两组基线特征无显著差异。2021–2025年期间，SEMS组30例、SEMS-NAT组58例，基线特征无显著差异。两个时间段内，两组支架相关并发症（再梗阻、穿孔、支架移位）发生率均无显著差异，表明NAT的加入未增加支架相关并发症风险。
**手术与病理结局**：2011–2020年期间，SEMS-NAT组的术中造口率显著低于SEMS组（8.6%对29.0%，P=0.031），术后并发症发生率亦显著更低（8.6%对29.0%，P=0.031），所有造口均为预防性造口。2021–2025年期间，SEMS-NAT组造口率（P=0.180）和并发症率（P=0.05）较低但未达统计学显著性，而阳性淋巴结数量显著减少（P=0.032）。2021–2025年SEMS-NAT组中，20.7%的患者达到TRG 0–1，63.8%达到TRG 2–3；影像学评估显示T降期率为39.7%、N降期率为60.3%，显著优于2011–2020年期间的20.0%和34.3%。术后病理T分期（P=0.019）和N分期（P=0.023）在2021–2025年队列中存在显著组间差异。
**长期生存结局**：2011–2020年队列中，SEMS-NAT组的3年和5年DFS及OS率略有提高，但Kaplan-Meier曲线未显示统计学显著差异。2021–2025年队列中，SEMS-NAT组3年DFS和OS率均高于SEMS组，其中NAT与OS显著改善相关（P=0.013），但DFS无显著获益（P=0.66）。
**最佳手术时机**：SEMS组中，14–21天的间隔与更好的OS相关（P=0.019），但DFS无显著差异（P=0.051）。SEMS-NAT组中，≥90天的间隔与较差的DFS相关（P=0.019），但对OS无显著影响（P=0.69）。两组中不同时间间隔对短期手术结局（手术方式、手术时长、出血量、住院时间、淋巴结获取数目和并发症率）均无显著影响。推荐SEMS组手术间隔为14–21天，NAT患者间隔不应超过90天。
## 四、讨论与结论总结
讨论部分指出，SEMS联合NAT未增加支架相关并发症，为联合治疗策略奠定了关键基础。SEMS-NAT组术中造口率和术后并发症率的显著降低是最具说服力的实践获益，其机制可能与支架置入解除梗阻后肠壁水肿消退、血供改善，以及新辅助治疗诱导肿瘤细胞凋亡、减轻瘤周炎症，从而将"不适合安全吻合"的病变转化为"可行一期吻合"有关。避免永久性造口对患者生活质量的改善具有重大意义。
2021–2025年队列中NAT组OS的显著改善，可能归因于新辅助方案的更新（化疗联合靶向或免疫治疗比例增加至22.4%，中位周期数从2增至3）、多学科综合治疗、微创手术技术进步等因素。支架置入本身在技术标准化和内镜医师熟练度提升后，其肿瘤学安全性已较既往有所保障。关于手术时机，支架解除梗阻后至择期手术的间隔为患者全面优化提供了关键窗口，包括经口营养支持恢复、系统性炎症消退、功能储备和衰弱状态改善等。本研究首次在NAT联合支架人群中确定了手术间隔的安全上限（90天），为临床决策提供了重要参数。
**研究结论**：本研究表明，更新后的新辅助治疗联合支架置入可改善梗阻性CRC患者的生存预后，强调了手术时机选择的关键重要性。这些发现为未来临床策略的制定和个体化治疗提供了有价值的参考依据。SEMS联合NAT可能是2021–2025年期间手术质量和OS获益改善的重要因素，推荐SEMS组手术间隔为14–21天，而接受新辅助治疗的患者间隔不应超过90天以避免生存预后受损。
