《BMC Health Services Research》：Bridging gaps in the care of people under the age of 60 with complex impairments through cross-indication home-based rehabilitation: a cross-sectional survey with experts in Germany
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**摘要**
**背景**：在德国，医学康复服务总体发展完善。然而，初步证据表明，当前以适应症为导向的门诊和住院康复体系中存在护理缺口，这可能尤其影响60岁以下伴有复杂功能损伤的患者。居家康复（home-based rehabilitation, HbR）可
**摘要**
**背景**：在德国，医学康复服务总体发展完善。然而，初步证据表明，当前以适应症为导向的门诊和住院康复体系中存在护理缺口，这可能尤其影响60岁以下伴有复杂功能损伤的患者。居家康复（home-based rehabilitation, HbR）可通过为这一患者群体提供康复服务获取途径，帮助弥合这些缺口。目前，针对60岁以下患者的此类服务为数甚少。在此背景下，基于需求导向的跨适应症方法可能有助于确保对整体康复需求进行充分治疗。针对该研究领域广泛专家样本的系统性调查目前仍然缺乏。因此，本探索性研究旨在评估专家对以下问题的观点：（1）当前康复服务未充分覆盖的60岁以下复杂功能损伤患者的护理需求；（2）居家康复的必要性及相关益处，以及对跨适应症方法的看法；（3）跨适应症居家康复的适应症与分配标准。
**方法**：研究人员于2024年3月至2024年5月期间开展了一项横断面在线调查，调查对象为来自德国六个专业领域的专家。研究人员对专家关于康复护理多个方面的评估进行了描述性统计，并探索性检验了不同专业领域的专家评估是否存在差异。
**结果**：共有n = 136名专家参与了调查。其中大多数为私人执业医师。专家们倾向于认为当前康复服务中存在高水平的未满足护理需求。他们对居家康复在必要性和益处方面的积极评估，以及对跨适应症方法的积极看法，表明跨适应症理念下的居家康复可能有助于弥合这些护理缺口。
**结论**：从专家的视角来看，德国当前针对60岁以下复杂功能损伤患者的康复服务存在多种护理缺口。作为一项补充性服务，跨适应症居家康复可能是一种有前景但尚未经过充分实证评估的方法，用以优化这一患者群体的功能水平。
**试验注册**：德国临床试验注册库（German Clinical Trials Register, DRKS）：DRKS00029068；注册日期：2022年6月28日。
**论文解读：德国60岁以下复杂功能损伤患者跨适应症居家康复的专家观点**
**一、研究背景与问题**
在医疗保健背景下，康复是一个多模式、以人为中心、协作性的过程，旨在通过一系列干预措施优化存在或可能存在残疾人群的功能，并考虑情境因素。根据《国际功能、残疾和健康分类》（ICF），“功能”既指身体和心理的结构与功能，也指日常生活活动（如洗漱）和参与（即个体参与日常情境和社会）。康复应面向所有有需要者，并尽可能在接近居住地的环境中开展，这也是联合国《残疾人权利公约》第26条的要求。德国提供了全面的康复与参与服务，包括医学康复、职业康复和社区参与福利等。本研究聚焦于医学康复。德国的医学康复总体发展良好，法律基础主要规定于社会法典第五、第六、第七和第九编。患者可通过私人执业医师转介、医疗服务评估师评估或住院后（通常在14天内）的后续康复等途径获得康复服务。大多数康复服务以住院形式提供，通常持续3至4周。2021年，德国养老金保险中住院康复的比例达到83%。此外，康复也可在门诊中心或患者熟悉的环境（如家中或护理院）进行，即居家康复（HbR）。目前德国有28个HbR中心，其中27个服务于老年患者；针对非老年患者（本研究界定为60岁以下），仅有一个神经科中心可供使用。HbR由多专业团队（如物理治疗师、作业治疗师、心理治疗师）在医师领导下以跨学科方式实施，干预措施与患者及其家属共同制定，并通过每周团队会议进行审查和调整。针对非老年患者的康复干预遵循适应症特异性原则，例如卒中患者的康复在神经科治疗重点的中心进行。然而，现有文献提示，德国及国际康复系统均存在护理缺口，可能导致护理连续性的中断和供给不足，尤其在住院后阶段。在德国，这一情况尤其影响伴有复杂（通常为多重）功能损伤的非老年患者。复杂功能损伤可能源于严重急性事件、多病共存（日益影响60岁以下人群）以及情境因素（如语言障碍）。尽管这些患者有康复需求且康复预后良好，但由于缺乏足够的康复能力（如身心状态不足、日常生活任务依赖），他们并不总能满足现有门诊和住院适应症特异性康复中心的参与要求。家庭康复可能在此类情况下发挥重要作用，提供全护理连续阶段的康复服务获取途径。此外，国家和国际建议均指出，尤其在复杂功能损伤的情况下，康复应采用跨适应症方法进行概念化，即跨越通常的适应症领域，以全面处理患者复杂的损伤特征和康复需求。然而，目前关于德国康复系统中非老年患者护理缺口、HbR需求及跨适应症方法认知的知识，仅基于经验报告和概念性考虑，或仅在少数专家中进行了质性研究。因此，这些观点在多大程度上被广泛认同尚不明确。本研究旨在评估与康复过程直接相关的广泛专家样本对以下问题的看法：（1）当前康复服务未充分覆盖的60岁以下复杂功能损伤患者的护理需求；（2）HbR对这一群体患者的必要性及益处，以及对跨适应症方法的看法；（3）跨适应症HbR的适应症与分配标准。
**二、主要技术方法**
研究人员采用横断面在线调查设计，于2024年3月至2024年5月使用REDCap软件（版本14.0.30）开展调查。研究对象为来自德国六个与康复过程直接相关的专业领域的专家，包括私人执业医师、住院后护理协调人员、医学服务与社会医学服务评估人员、跨适应症早期康复及老年HbR领域专家等。问卷基于此前对22名专家的质性访谈研究结果开发，经过两轮专家讨论和预试验形成最终版本，共含36个条目，涵盖“当前康复护理状况”和“居家康复”两大主题，采用6点李克特量表（1=完全不符合，6=完全符合）或3点重要性量表（1=完全不重要，3=非常重要），并设置“无法判断”选项。样本量目标设定为n>100，以支持心理测量学分析。数据分析方面，研究人员使用描述性统计报告条目水平结果；采用探索性因子分析（EFA）识别问卷各主题领域内的潜在因子结构，并通过验证性因子分析（CFA）检验各量表的单维度性，使用McDonald's omega评估信度。此外，还探索性计算了量表间的双变量相关性，并使用Kruskal-Wallis检验和Wilcoxon秩和检验考察不同专业领域和HbR知识背景组间的差异，显著性水平设为p<0.05，未进行p值校正。所有分析使用R（版本4.2.2）完成。
**三、研究结果**
**（一）反应行为与样本特征**
共有n=235人访问调查网站，n=189人同意参与，最终完成问卷的样本量为n=136（72.0%）。样本中50至60岁年龄组占多数（41.9%），女性略多于男性（56.7%）。大多数参与者为私人执业医师（28.7%），其中71.1%为全科医生。近四分之三的受访者拥有超过15年的工作经验。约半数参与者（46.7%）表示在调查前不了解HbR。
**（二）量表描述**
在“康复服务与可及性”主题下，研究人员通过EFA识别出一个包含8个条目的有意义因子，CFA显示模型拟合可接受（CFI=0.93，TLI=0.93，SRMR=0.08），McDonald's omega=0.86，概念上定义为“未满足的护理需求”。在“HbR总体”主题下，全部11个条目可归纳为一个因子，CFA部分拟合指标不够理想（CFI=0.89，TLI=0.86，SRMR=0.05），omega=0.93，解释为“对HbR的总体评估”。在“跨适应症方法”主题下，4个条目可归纳为一个因子，CFA部分拟合指标不理想（CFI=0.94，TLI=0.82，SRMR=0.05），omega=0.90，命名为“跨适应症方法”。
**（三）当前康复护理状况**
关于康复服务与可及性，专家们倾向于认为当前康复服务中存在高水平的未满足护理需求（量表值：n=123，M=4.65，SD=0.87）。62.5%的专家认为该群体尽管有康复需求，却不能充分参与康复。89.0%的专家认为有时必须借助其他替代方案（如神经科康复）才能实现康复，89.3%认为能够处理这一患者群体的康复中心过少。此外，专家们还指出了团体治疗、分配、康复时长以及跨适应症需求处理等问题（约83–92%）。在组间差异方面，从事出院管理或医学服务/社会医学服务评估工作的专家报告的未满足护理需求水平最高（中位数均为5.12），而跨适应症早期康复领域的参与者需求水平最低（中位数4.31），并显著区别于其他所有组别。在家庭护理与护理院方面，87.9%的专家表示受影响患者常在住院后出院回家或被转入护理院，尽管他们需要康复。92.6%认为现有门诊服务（如私人执业物理治疗）不足以满足康复需求。
**（四）居家康复**
专家对HbR在60岁以下复杂功能损伤患者护理中的必要性和益处总体给予积极评价（量表值：n=123，M=4.93，SD=0.83）。89.9%的专家认为HbR应在全国范围内推广；84.9%认为HbR有助于弥合现有康复服务缺口；86.5%认为可促进住院后后续康复。HbR的优势还体现在为患者后续康复做准备、识别社会环境中的障碍以及灵活组织康复过程（约89–98%）。87.2%的专家认为HbR更容易被该群体患者及其家属接受。在组间差异上，（老年）HbR或出院管理领域工作的专家对HbR的评价最为积极（中位数分别为5.45和5.25），且大多数情况下显著区别于所有其他组别。有和无HbR先前知识的专家在评价上无显著差异。
**（五）跨适应症方法**
专家对HbR的跨适应症理念持积极态度（量表值：n=116，M=5.02，SD=0.94）。与适应症特异性HbR相比，参与者认为跨适应症方法在跨适应症需求时分配更简便、康复更整体化、并可在一定区域内服务更广泛的患者群体（约90–95%）。专业领域和HbR知识方面未发现显著组间差异。22名专家在自由文本中进一步说明跨适应症HbR的优势，主要涉及整体护理，认为该方法能更好地处理患者的多重需求、更符合ICF导向、促进跨学科护理、减少在不同地点接受多种门诊治疗的情况，且更具资源效率，可减轻其他服务提供者的负担。
**（六）量表间的双变量相关性**
双变量相关分析显示，专家对未满足护理需求的评估与对HbR的总体评估呈中度正相关（r=0.36，95% CI [0.19, 0.52]），与跨适应症方法的积极感知也呈中度正相关（r=0.31，95% CI [0.12, 0.47]），而后两个量表之间呈高度正相关（r=0.71，95% CI [0.63, 0.80]）。所有相关性均显著（p≤0.001）。
**（七）适应症与分配标准**
在24种诊断/情境中，超过60%的专家认为“非常重要”的领域包括：（1）心理功能（如知觉和认知障碍、痴呆、焦虑、创伤后应激障碍、抑郁）；（2）心血管和呼吸系统功能（如冠心病、慢性阻塞性肺疾病导致的心肺功能减退）；（3）神经肌肉骨骼和运动相关功能（如肌萎缩侧索硬化、卒中、高位脊髓损伤、多发伤、活动受限）；（4）先天或后天残疾（如失明）；（5）需要治疗性护理（如引流、膀胱导管、人工呼吸、经皮内镜下胃造瘘）。17名参与者补充了其他诊断/情境，其中神经肌肉骨骼和运动相关功能缺陷最常被提及，包括帕金森病、多发性神经病、肌营养不良、格林-巴利综合征和重症肌无力。
**四、讨论与结论总结**
本研究的讨论部分指出，这是首个涉及多个与康复过程直接相关的专家群体的定量研究，系统调查了60岁以下复杂功能损伤患者在现有康复服务中未充分覆盖的需求、HbR的必要性与益处、跨适应症方法的认知，以及跨适应症HbR的适应症和分配标准。研究结果总体表明，专家倾向于认为当前德国康复服务存在高水平的未满足护理需求，并对HbR及跨适应症方法给予积极评价，提示跨适应症HbR可能有助于弥合这些护理缺口。讨论中，研究人员将未满足需求与康复能力概念的排斥性、人员资源短缺、住院时长缩短、团体治疗对复杂患者的局限性等问题联系起来，并引用国际文献支持HbR的有效性。同时指出，跨适应症方法虽被视为积极，但部分康复从业者担心可能阻碍挑战性目标的实现，适应症特异性方法仍有其价值。研究人员建议未来研究关注患者及家属视角、功能层面的效果以及成本效益分析。研究结论为：从专家视角来看，德国当前针对60岁以下复杂功能损伤患者的康复服务存在多种护理缺口；HbR可能有助于弥合这些缺口，应予推广；跨适应症方法被认为是必要的。作为对现有门诊和住院适应症特异性中心的补充性服务，跨适应症HbR可能是一种有前景但尚未充分实证评估的方法，用以优化该患者群体的功能水平。概念性发展仍属必要，未来研究可聚焦于患者和/或家属对跨适应症HbR的看法、功能层面的效果以及成本效益分析。
