《BMC Primary Care》：Which aspects of continuity of care in primary care are associated with better self-rated health? A cross-sectional study among older adults in Berlin
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背景：全球人口老龄化与快速城市化正在增加老年人多病共存（multimorbidity）和复杂健康需求的流行率，凸显了可及且高质量的初级保健的重要性。连续性照顾（continuity of care, CoC）是以人为中心的初级保健的核心特征，已被证实与改善的健
背景：全球人口老龄化与快速城市化正在增加老年人多病共存（multimorbidity）和复杂健康需求的流行率，凸显了可及且高质量的初级保健的重要性。连续性照顾（continuity of care, CoC）是以人为中心的初级保健的核心特征，已被证实与改善的健康结局、降低的死亡率和较低的医疗保健利用相关。虽然初级保健的总体使用与更好的自评健康（self-rated health）相关，但关于初级保健连续性特定作用的证据仍然有限。本研究考察了居住在德国柏林三个城区的65岁及以上成年人中，初级保健连续性照顾（CoC）与自评健康之间的关联。
方法：横断面数据来源于柏林“健康老龄化”（Ageing Well）研究的基线调查（2023年12月至2024年6月，2024年12月至2025年6月）。837名参与者完成了标准化的面对面访谈。连续性照顾（CoC）通过在全科医生（general practitioner, GP）诊所的照护时长以及与同一全科医生的照护时长进行评估。自评健康采用单项五点量表测量。研究拟合了线性回归模型，调整了年龄、性别、主观社会地位（subjective social status, SSS）、终生患病率、抑郁症状和焦虑症状。缺失数据采用列表删除法处理。
结果：大多数参与者报告全科医生为其常规照护场所（84.7%），自评健康最常被评为“好”（41.6%）。与同一全科医生的连续性与自评健康呈正相关，尽管关联强度较小（b?=?0.008，95% CI：0.002–0.015）。终生患病率解释了自评健康中最大比例的独特方差。抑郁症状与较差的自评健康相关，而较高的主观社会地位与更好的自评健康相关。
结论：连续性照顾（CoC）与自评健康之间的关联较小。这些发现提示，常用的患者报告结局（patient-reported outcome measures, PROMs）可能无法充分捕捉连续性照顾（CoC）对老年人的影响。因此，未来研究应考虑更敏感且以过程为导向的结局指标，以更好地捕捉连续性照顾（CoC）的影响。
临床试验编号：德国临床研究注册库（German Register for Clinical Studies, DRKS）（DRKS00033043，注册于2023年11月16日）；隶属于世界卫生组织国际临床试验注册平台（WHO International Clinical Trials Registry Platform, WHO ICTRP），https://www.drks.de。
论文解读
一、研究背景与问题提出
全球范围内，65岁以上人口的增长速度快于任何其他年龄组，预计未来二十年内全球超过半数人口将居住于城市地区。寿命延长往往伴随着多种慢性疾病（multimorbidity）和复杂健康需求的增加，这使得可及、高质量的初级保健（primary care）变得至关重要。世界卫生组织将连续性照顾（continuity of care, CoC）强调为整合型、以人为中心的卫生服务的核心要素。连续性照顾可分为信息性、管理性和关系性三类，本研究聚焦于关系性连续性，即患者与医疗服务提供者之间持续的关系，这种关系促进相互理解并使照护与患者的偏好和优先事项保持一致。
既往研究已表明，高水平的连续性照顾与较低的医疗支出、提高的系统效率、增强的照护质量、更高的患者满意度以及更有效的健康需求优先排序相关。此外，连续性照顾在北美和欧洲均被证实与死亡率降低相关。老年人中较高的连续性照顾还与更少的急诊就诊和住院相关。在中国台湾地区的研究进一步显示，连续性照顾可改善用药依从性、防止重复处方，并降低自杀风险。尽管连续性照顾已被证明对医疗结局有多种积极影响，并且其水平随年龄增长而增加，但确定与健康老龄化特别相关的患者视角下的健康结局十分重要。自评健康（self-rated health）作为被广泛认可的患者报告结局（patient-reported outcome measure, PROM），是健康老龄化评估的重要组成部分。不良的自评健康与慢性疾病、未满足的健康需求、缺乏身体活动、低教育程度和精神健康问题相关，且能预测死亡率和发病率。
虽然先前的研究表明初级保健的总体使用可能改善自评健康，但持续使用初级保健的具体贡献仍存在矛盾且未被充分探索。来自撒哈拉以南非洲的证据显示，较高的关系性连续性与更好的自评健康相关；而其他研究则未发现连续性照顾与自评健康之间的关联。本研究旨在弥补德国医疗背景下这一知识空白，探讨柏林老年人初级保健连续性与自评健康之间的关系。研究人员假设，如果连续性照顾与自评健康之间存在关联，这将体现在拥有固定的全科医生以及更长的照护持续时间上。
二、研究设计与方法
本研究采用横断面设计，数据来源于“城市环境中的健康老龄化：满足老年人的健康与社会需求”（Ageing Well in the Urban Environment）研究在柏林研究点的基线调查。样本包括从柏林三个城区（Marzahn-Hellersdorf、Spandau和Reinickendorf）随机选取的837名老年人。纳入标准为65岁及以上、在三个城区之一注册为居民且无法律监护人。获得书面同意后，由训练有素的访谈员通过家访进行标准化计算机辅助个人访谈（computer-assisted personal interview, CAPI）。
连续性照顾的评估基于连续性照顾模型，分为两个关键维度：全科医生诊所连续性与全科医生医生连续性。全科医生诊所连续性通过预先定义的类别测量，反映与同一全科医生诊所持续就诊的时长；全科医生医生连续性则通过询问参与者与同一全科医生建立关系的时长来评估。报告其他常规照护提供者或无常规照护提供者的参与者被编码为零年。自评健康采用单项五点量表测量（1=差，2=中等，3=好，4=很好，5=极好）。协变量包括年龄、性别、主观社会地位（subjective social status, SSS）（采用麦克阿瑟量表德语版）、终生患病率（基于26种慢性疾病清单的简单分割工具）以及心理健康状况（采用患者健康问卷-4，PHQ-4）。
统计分析采用线性回归模型，分三步逐步调整协变量。模型1仅纳入连续性照顾变量，模型2增加社会人口学变量，模型3进一步纳入临床变量（终生患病率、抑郁症状和焦虑症状）。使用赤池信息准则（Akaike information criterion, AIC）和调整R2确定最佳拟合模型。方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）检验多重共线性。效应量通过偏R2量化。缺失数据采用列表删除法处理，并进行敏感性分析和探索性分析以验证结果的稳健性。
三、主要研究结果
样本特征：研究共纳入837名参与者，其中一名参与者自评健康数据缺失，因此分层分析基于836名参与者。年龄范围为65至100岁（M=75.74，SD=6.90），女性占60.8%。终生患病率范围为0至16.25种慢性疾病（M=4.78，SD=2.81）。大多数参与者报告全科医生为其常规照护场所（84.6%），66.42%的人在同一全科医生诊所就诊五年及以上。与同一全科医生的关系平均持续时间为7.41年（SD=10.05），范围为0至55年。自评健康最常被报告为“好”（41.6%），平均得分为2.65（SD=0.92）。
线性回归结果：模型3具有最低的AIC和最高的调整R2，因此被选为最终模型。在连续性照顾指标中，全科医生医生连续性与更高的自评健康显著相关（b=0.008），而全科医生诊所连续性则未显示出显著关联。在协变量方面，年龄较大（b=?0.01）和男性（b=?0.13）均与较低的自评健康相关；主观社会地位呈正相关（b=0.054）；终生患病率（b=?0.132）和抑郁症状（b=?0.396）与自评健康呈负相关；焦虑症状与自评健康无显著关联。最终模型解释了自评健康23.6%的方差。在所有显著预测因子中，终生患病率解释了自评健康中最大比例的独特方差（偏R2=0.157）。敏感性分析采用替代的疾病负担操作化方式，结果方向一致且均具有统计学显著性。排除全科医生连续性超过40年的参与者后，结果与主分析基本一致。探索性分析未发现连续性照顾与城区之间存在显著的交互效应。
四、讨论与结论
本研究考察了柏林老年人中连续性照顾与自评健康之间的关系。大多数参与者报告良好的自评健康并将全科医生视为其常规照护场所。回归分析区分了连续性的两个维度：全科医生诊所层面的照护时长与自评健康无显著关联，而与同一全科医生的更长时间连续性则显示出统计学显著的关联。然而，效应量较小，临床相关性存疑。在所有协变量中，终生患病率解释了自评健康最大比例的独特方差。
本样本中良好自评健康的流行率与国际上同龄组的证据基本一致。然而，健康参与者效应可能导致自评健康的向上偏倚，因为患有严重疾病的个体可能无法或不愿参与，这意味着本研究中该年龄组不良自评健康的真实负担可能被低估。
总体而言，研究发现连续性照顾与自评健康之间的关联较小。这一结果与Kasenda等人的研究发现形成对比，但与未发现显著关系的其他研究一致。一种可能的解释是，自评健康虽然是经过验证的患者报告结局，但对老年人群体而言可能不足以敏感地捕捉连续性照顾的效应。连续性只是复杂的、多因素照护过程的一个组成部分，而自评健康反映了广泛的生物学、心理学和社会影响。因此，连续性的潜在益处可能无法转化为整体健康评估的可测量差异。此外，反向机制可能削弱了可观察到的关联：健康状况较差的个体可能因持续的治疗需求和更频繁的就诊而更长时间留在同一照护环境中，而健康状况较好的个体可能较少需要医疗保健服务，因而更不可能与特定诊所保持长期关系。
终生患病率解释了自评健康最大的独特方差，这与多病共存与较差自评健康相关的既往研究一致。男性与较差的自评健康相关，这一发现与既往报告女性自评健康较差的证据相反，但可能与本研究中全科医生服务利用的差异有关，该假设未被验证。较高的主观社会地位与更好的自评健康相关，与现有文献一致，且可能通过社会信任中介。抑郁症状与较差的自评健康显著相关，而焦虑未显示出独立关联，这可能是因为PHQ-4抑郁与焦虑分量表之间存在较大的相关性，焦虑的独立效应可能因与抑郁共享方差而被削弱。
本研究是德国首批探讨初级保健连续性与自评健康关系的研究之一，纳入了来自柏林三个社会和经济多样化城区的65岁及以上成年人，增强了城市环境中的样本异质性。通过家访进行数据收集使行动受限的个体也能参与。研究使用了经过验证的工具，包括既定的连续性照顾测量工具以及广泛使用的自评健康指标。
研究存在若干局限性：横断面设计无法推断因果关系；数据依赖自我报告，存在报告和回忆偏倚；配偶或伴侣同时接受访谈可能影响回答；可能存在选择偏倚，年长、患病或低主观社会地位个体以及非德语使用者可能代表性不足；连续性照顾仅针对全科医生进行分析，未涵盖其他医疗保健专业人员提供的连续性；关系持续时长虽能捕捉关系性连续性的重要方面，但可能无法完全反映该构念的复杂性；参与者可能难以区分与个体全科医生的连续性和与诊所的连续性，特别是在德国初级保健体系中，照护常由多位医生分担且患者可自由更换提供者。
结论：本研究发现柏林老年人中与个体全科医生的连续性与自评健康仅存在微弱关联，而全科医生诊所层面的连续性未观察到显著关联。这些发现不应被解读为连续性照顾缺乏重要性，而应理解为连续性照顾的效应可能体现在更具体的结局中，而非被自评健康等宽泛指标所捕捉。连续性照顾可能主要影响过程导向的结局，包括患者体验和信任，这些在既往定性研究中已被强调但在定量分析中仍未得到充分捕捉。未来在德国医疗背景下的研究应关注这些结局，并采用纵向设计或行政数据以更好地捕捉连续性随时间的影响。加强连续性测量与结局指标之间在概念和方法学上的对齐，对于推进该领域的证据至关重要。
