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由住院医师运营的免费诊所长期以来既是服务站点，也是教育场所，在为服务不足的社区提供医疗的同时，也为住院医师提供了临床医学和倡导工作的实践学习机会。虽然这些诊所在初级保健领域已有充分描述，但由住院医师和住院医主导的精神卫生服务机会相对有限[1]。本文描述了我们创办的一项名为"向前（Now-Forward）精神卫生诊所"的由住院医师创办的免费精神卫生诊所的实施过程——该诊所嵌入在一所已建立的免费医疗诊所之中——并对其实施情况、教育价值及系统性挑战进行反思。

创办免费精神卫生诊所的初衷源于住院医师运营的普通医疗诊所对精神卫生服务的需求。在该诊所中，患者在进行初级保健就诊时经常反映未得到治疗的抑郁、焦虑和失眠问题。一项针对三十二名医学生的内部调查显示，他们希望更早且更深入地接触精神卫生实践。精神卫生住院医师也表示希望有机会参与社区医疗服务和医学教育。这些未满足的临床需求和实践需求共同促使我们在一所既有的社区健康机构中创建了一所免费精神卫生诊所。许多患者使用西班牙语，且面临与精神卫生相关的文化污名化，使得获取具有文化胜任力的精神卫生服务尤为重要。

2025年2月，我们与[向前]（原名[北达拉斯共享事工]）合作创办了一所免费精神卫生诊所，该机构自2006年起便为达拉斯无保险居民提供医疗服务[2]。我们采用利益相关者参与方法，识别了医学生、住院医师、主治医生和社区合作伙伴，其意见为诊所的结构和流程提供了参考。我们了解到，"向前"普通医疗诊所此前曾有一项会诊精神卫生服务，但该服务于2020年终止。该服务存在的问题包括患者复杂程度与住院医师经验不匹配，以及临床范围有限和随访不足[2]。从这些经验教训中，我们建立了一个独立的免费精神卫生诊所，每月开展一次。诊所除了医学生和主治精神科医生外，还包括精神卫生住院医师（毕业后第2至第4年），以帮助解决患者复杂程度与住院医师经验不匹配的问题。监督和执业责任保险通过现有的联邦和机构机制提供。医学生在主治精神科医生的直接监督下与精神卫生住院医师一同评估患者。诊所开展前，住院医师和资深学生负责人会为志愿者介绍常见患者表现、文化考量及诊所流程。双语住院医师和医学生在为使用西班牙语的患者提供服务时兼任翻译。我们的临床服务重点在于通过全面的精神卫生评估、药物管理以及必要时转介至社区资源，来诊断和治疗抑郁、焦虑和失眠等精神卫生疾病。需要更高水平照护的患者（如精神病性障碍、躁狂症或进食障碍）将被转介至其他精神卫生服务。患者由合作诊所的初级保健临床医生转介，或在初级保健就诊期间通过PHQ-9和GAD-7筛查发现，随后学生协调员联系符合条件的患者安排每月精神卫生诊所的就诊。在每月诊所开展期间，学生协调员进行随访电话、协助安排就诊，并与合作诊所协调其他需求。

诊所的实施需要应对监管、运营和教育方面的挑战。住院医师在没有主治医生监督和机构批准的情况下无法参与志愿工作。教师资质认证、利益冲突记录以及与住院医师培训领导层的协调对于确保合规至关重要。患者群体中普遍存在语言障碍，凸显了需要双语志愿者的必要性。患者招募最初面临困难，但通过将诊所安排在周六上午、纳入远程医疗服务以及与合作诊所的初级保健团队加强协调后，情况有所改善。自2025年2月以来，诊所已开展12次服务，通常每次服务一到四名患者，其中约75%使用西班牙语。

早期的临床经验凸显了由住院医师运营的免费诊所可以同步提供患者照护、促进社区倡导，并作为有意义的教育场所[3]。这些经历是我们第一次承担起患者连续性照护的责任。住院医师遇到前来寻求抗抑郁药和睡眠方案优化、澄清长期诊断以及在碎片化的医疗体系中寻求指导的患者，这些患者常常受到创伤经历、健康素养有限、语言差异以及竞争性的社会或职业需求等障碍的影响。细致的重新评估有时能够带来诊断澄清，并发现先前未被识别的心理社会因素。这些经历的好处与既有文献相符——管理真实且复杂的患者能够提升以患者为中心的临床推理能力[4]。

重要的是，该诊所还充当了专业身份形成和团队医疗胜任力发展的场所。我们看到患者从整体性、多学科方法中受益。我们与合作诊所的心理治疗师就共有患者进行照护协调，并依据患者的身份认同、目标与价值观，为其提供治疗、社会及宗教方面的资源。

作为住院医师，我们进一步理解了以恢复为导向的模型中所强调的社区化、以患者为中心的精神卫生实践[5]。我们看到精神卫生服务不仅仅是分段式的症状管理，还需要在更广泛的社会背景下提供长期承诺。许多患者有创伤经历，这影响了他们参与精神卫生治疗的意愿，凸显了信任、连续性以及根据每位患者的经历调整方法的重视程度。在可能的情况下，复诊患者会被安排与同一医学生、住院医师和主治医生就诊，以促进连续性并加强跨次就诊之间的医患关系。我们发现患者往往不仅寻求药物调整，更寻求清晰的解答和认可，这强化了在一个曾让人感到碎片化的体系中保持稳定、专注的关注所带来的治疗价值——多名患者表示，在经历了长期无法顺利使用现有系统的困境后，能够获得精神卫生服务令他们感到宽慰。

虽然本报告反映的是单一机构的经验，但我们认为它为希望扩展精神卫生服务和学习机会的机构提供了一个可复制的框架。由住院医师创办的精神卫生诊所既能满足社区未满足的需求，又能提供丰富的教育体验，与传统的培训模式形成互补。该模式最具可推广性的方面包括将精神卫生服务嵌入既有的免费医疗诊所，以及纳入精神卫生住院医师以更好地匹配患者复杂程度。未来的工作应探索长期结局，以及此类诊所在塑造住院医师对社区精神卫生和服务理念方面的态度方面的作用。