人工性皮炎的精神科共病与治疗策略：一项叙述性综述

《Archives of Dermatological Research》：Psychiatric comorbidities and treatment strategies in dermatitis artefacta: a narrative review

　　

摘要专业翻译 人工性皮炎（dermatitis artefacta, DA）是一种罕见的精神皮肤疾病，其特征为患者自伤性皮肤损害，且患者通常否认损害系自身造成。这些损害常呈现非典型形态与分布，可导致诊断延迟并使管理复杂化。DA与潜在精神疾病密切相关，如抑郁、焦虑、创伤相关障碍及人格障碍。临床医生应采取非对抗性、支持性的态度以建立信任并提升患者参与度，因为对抗性策略可能加重羞耻感并降低随访依从性。优化管理需要整合皮肤科与精神科的治疗模式，因处理共病精神疾病可减轻DA的严重程度。当前治疗建议主要基于病例报告、病例研究及专家意见，针对DA的对照研究仍十分匮乏。因此，心理治疗与药物干预，如认知行为疗法（CBT）、接纳增强行为疗法（AEBT）、眼动脱敏与再加工（EMDR）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及心境稳定剂，可基于患者的精神科表现作为个体化治疗选择加以考虑，而非作为既定的标准治疗方案。长期管理依赖于持续随访、共情沟通及个体化治疗规划。

论文主体内容总结

引言

人工性皮炎（DA）是一种人为性精神皮肤疾病，表现为对皮肤、毛发、指甲或黏膜的自伤性损伤。虽然损害的制造是有意且意识层面完成的，但潜在动机通常是无意识的，反映适应不良的心理应对方式，包括承担患病角色或传达情绪困扰的需要，而非获取外部奖励。患者常因各种原因否认对损害制造的责任，包括害怕被“点名羞辱”，这使得诊断和治疗均趋于复杂。DA损害的形态与分布常偏离其他非人为性皮肤病的模式，导致诊断延迟。由于临床表现广泛变异以及患者常隐瞒症状来源，DA的真实患病率仍属未知。各年龄、性别及背景均有病例报道，但该病最常见于青少年及成年女性，女性与男性比例估计为4:1至20:1。DA源于多因素原因，常根植于精神共病和情绪困扰。在许多患者中，自伤性损害制造是对内在痛苦、未解决创伤或未满足情感需求的适应不良应对机制，尽管患者对这些潜在心理驱动因素的意识有限。部分个体在解离发作期间从事此类行为，另一些则更为刻意地行动但否认对皮肤损害形成的意识或责任。物质使用在DA患者中更为常见，可能加剧冲动性和情绪失调。DA可在复杂生活经历背景下发生，包括早期创伤、慢性应激或并存精神疾病。当患者同时患有慢性皮肤病或内科疾病时，诊断可能进一步延迟，尤其是在伤口愈合缓慢或精神症状隐匿的情况下。本综述考察了与DA最相关的精神共病，并概述了筛查和管理这一复杂患者群体的实用策略。

临床表现

DA表现为自伤性皮肤损害，患者通常否认责任。这些损害通常形态怪异、几何形或线状，不符合已知皮肤病的典型模式。常见表现包括抓痕、溃疡、水疱、烧伤、接触性皮炎、血肿或色素沉着。DA的标志性特征是损害外观的广泛变异性和创造性，偶尔可模仿其他皮肤病学状况。然而，损害特征性地位于易接触的身体区域，如面部、颈部、上肢和躯干，常在惯用手的可及范围内。“空洞病史”这一术语指损害呈现成熟外观而无进展或演变性变化，提示损害并非通过典型疾病过程形成，而是就诊时即已存在且成熟发育，这是DA的重要诊断线索。患者通常存在潜在精神障碍，包括焦虑、抑郁或人格障碍。该病通常与外部应激源或心理困扰相关。管理需要整合皮肤科与精神科方法，并以共情、以患者为中心的沟通为支撑。

人工性皮炎的精神共病与鉴别诊断

DA的鉴别诊断涵盖一系列皮肤科及精神科状况。神经官能性抓痕涉及强迫性搔抓皮肤，常继发于强迫症（OCD）或焦虑；与DA不同，这些患者通常承认自身行为。寄生虫妄想症是一种以持续妄想为特征的精神障碍，患者坚信自身感染寄生虫而无医学或昆虫学证据；此类患者可能呈现类似的自伤性皮肤损害，即“火柴盒征”。寄生虫妄想症与DA的区别在于妄想信念的形成，而非为承担患病角色而实施的自愿行为。诈病涉及为外部激励（如经济利益或逃避责任）而自伤，这与DA形成对比——DA的主要动机是承担患病角色而无明确外部奖励。孟乔森综合征是人为障碍的严重形式，涉及在多器官系统中故意制造症状以获得医疗关注；DA则局限于皮肤表现。躯体变形障碍（BDD）具有由感知的外貌缺陷驱动的过度修饰或搔抓行为，其关键鉴别特征在于患者对自身外貌的过度关注。DA还可模仿湿疹、银屑病和痤疮等原发性皮肤病，需进行全面临床评估和详细病史采集以识别人为性损害。精神共病在DA患者中常见，常包括焦虑障碍、抑郁障碍和人格障碍。在一项回顾性综述中，46%的患者在就诊时合并精神健康障碍，焦虑、抑郁和人格障碍为最常见的精神诊断。边缘型人格障碍（BPD）在DA患者中亦有报道，可能促成情绪失调、冲动性和临床管理挑战，但其患病率仍不确定，应被视为多种精神共病之一而非该病的定义特征。DA的有效诊断和管理需要皮肤科医生、精神科医生和心理学家的跨学科合作。

精神评估与管理方法

DA的有效治疗需要协作性精神皮肤科方法，同时处理皮肤症状和潜在心理困扰，单纯皮肤科治疗很少成功。管理应采用生物心理社会框架，由皮肤科医生、精神科医生和心理学家协作处理皮肤表现和潜在心理驱动因素。羞耻感、自我污名和对社会排斥的恐惧在精神皮肤疾病中普遍存在，可能导致回避行为、治疗参与度降低和生活质量下降。由于许多DA患者有意隐瞒自伤性损害或否认责任，临床医生在反复临床接触中可能经历挫败感、不确定感或怀疑。患者也可能在治疗失败或被问及损害来源后向多个医生求诊，导致护理碎片化和重复诊断评估。成功管理取决于以共情、信任建立和一致性为基础的治疗策略。直接对抗损害来源可能引发愤怒、羞耻或患者脱离护理。因此，非对抗性、以患者为中心的方法对维持依从性和优化结局至关重要。建立融洽关系后，临床医生应评估促成DA的精神共病。筛查工具如患者健康问卷-9（PHQ-9）和广泛性焦虑障碍7项量表（GAD-7）可有效识别抑郁和焦虑症状。对于有创伤史或解离症状的患者，解离体验量表（DES-II）提供了简短且经过验证的解离量化工具。这些工具为皮肤科医生提供了结构化、可及的心理健康评估切入点。若需精神科评估，临床医生必须谨慎而周到地向患者介绍建议，以降低对医患关系产生负面影响的风险。将转诊定位为同时改善皮肤和心理健康策略，可提高患者的接受度。一旦精神科护理启动，治疗应根据患者的精神科表现进行个体化。认知行为疗法（CBT）可能有助于处理情绪和焦虑障碍，并减少适应不良应对机制如皮肤操作或自伤。接纳增强行为疗法（AEBT）可能适用于管理情绪失调个体，可减少自发性皮肤损伤并改善心理功能。对于有创伤史或解离症状的患者，可考虑眼动脱敏与再加工（EMDR）治疗具有皮肤表现的精神科状况，如创伤相关搔皮。接受EMDR治疗的患者报告皮肤症状持续改善和创伤所致困扰的情绪化解。心理动力学治疗可能特别有助于处理潜在的抑郁、创伤、焦虑及其他与DA相关的常见精神共病。当DA患者对个体化精神科治疗无反应时，应考虑药物干预，尤其当患者因精神共病出现显著病损时。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）特别适合该人群，因其对抑郁和焦虑均有效且副作用较其他抗抑郁药更优。病例报告提示心境稳定剂可减少DA患者中潜在情感障碍或人格障碍相关的解离发作和自伤行为。有效管理不仅限于皮肤损害的消退。长期随访应监测精神症状、心理社会应激源、治疗依从性和复发，同时允许及时调整治疗。持续的精神支持和一致的、基于信任的治疗关系对预防复发至关重要，复发在DA患者中常见。成功结局取决于信任基础的医患关系，能够容纳并支持患者经历这一复杂心理驱动状况的波动病程。

结论

DA因其与精神共病的密切关联和高复发风险而带来显著管理挑战。有效护理要求临床医生超越以损害为中心的治疗，采用整合的跨学科模式，纳入精神科评估与治疗。在疑似DA病例中尽早纳入心理健康评估可识别促成其发生和持续的基础状况。PHQ-9、GAD-7和DES-II等精神筛查工具在识别抑郁、焦虑、创伤相关障碍和解离症状方面实用且高效。当患者因精神共病而存在显著病损时，应考虑药物干预。尽管CBT、AEBT、EMDR、SSRIs和心境稳定剂已显示出潜在获益，但当前证据基础仍有限，主要由病例报告、小型观察性研究和专家意见构成。对照临床试验和标准化治疗指南的缺乏限制了DA循证管理策略的发展。此外，异质性临床表现及与其他精神皮肤疾病重叠所致的诊断不确定性持续妨碍及时识别。未来研究应优先开展前瞻性多中心研究、标准化诊断方法、改善精神共病特征描述，以及评估多学科精神皮肤护理模式，以建立循证建议并改善患者结局。最终，DA的成功管理取决于认识其精神皮肤本质，并在诊断、治疗和长期随访全程中整合皮肤科与精神科护理。