胎儿运动减少且初始评估无胎儿病理时住院监测的临床价值：一项回顾性队列研究

《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Clinical utility of inpatient monitoring for reduced fetal movements in the absence of fetal pathology

　　

摘要专业翻译 背景： 关于初次评估时胎儿参数正常的胎儿运动减少（reduced fetal movements, RFM）孕妇随访的证据有限。研究人员评估了住院监测在该人群中是否具有额外的临床价值。 材料与方法： 在这项回顾性研究中，研究人员筛选了2017年1月至2025年12月期间首次出现RFM且胎儿评估正常（通过胎心宫缩图（cardiotocography, CTG）、单一最深垂直羊水池（single deepest vertical pocket, SDP）、估计胎儿体重（estimated fetal weight, EFW）和脐动脉多普勒（umbilical artery Doppler）评估）的孕妇，并分析了其临床病程及住院监测情况。排除存在胎儿病理、反复性RFM或多胎妊娠的患者。临床结局与匹配的对照组进行比较。 结果： 在154例RFM病例中，78例孕妇符合纳入标准。中位孕周为36+2周（IQR 33+0–37+5），中位住院时间为1.5天（IQR 1–2）。在74例（94.87%）患者中，住院监测未发现额外异常，也未改变临床管理；4例（5.13%）患者的临床病程发生变化，但均归因于独立的产科因素（高血压、胎膜早破、先兆子宫破裂、反复性RFM）。RFM患者与对照组之间的分娩结局未见显著差异。 结论： 对于表现为RFM且无胎儿窘迫证据的孕妇，住院监测很少影响临床管理。在进一步验证之前，门诊随访联合咨询可能是一种可行的替代方案。

论文解读

一、研究背景与目的

胎儿运动减少（reduced fetal movements, RFM）是妊娠晚期常见的就诊原因，约占急性产科评估机构工作量的6.1%–22.6%。RFM被定义为主观感知的胎儿运动强度、频率或昼夜节律模式的改变，而非基于客观计数的测量。已有研究表明，与未报告RFM的孕妇相比，RFM孕妇更年轻、更多为初产妇、前置胎盘比例更高、体质指数（body mass index, BMI）更高，且引产率增加。更重要的是，RFM孕妇的死产风险显著升高（OR 3.44, 95% CI 2.02–5.88），小于胎龄儿（small-for-gestational-age, SGA）分娩风险亦增加。

然而，关于RFM且初次评估胎儿参数正常的孕妇应如何随访，目前缺乏循证依据。德国缺乏针对RFM管理的明确指南推荐，尽管英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）及澳大利亚指南建议对孕28⁺⁰周以上RFM孕妇进行胎心宫缩图（cardiotocography, CTG）、超声生物测量、羊水指数及脐动脉多普勒评估，但初次评估正常后的随访策略仍属空白。在德国，多家医院传统上推荐住院24小时胎儿监测（包括重复CTG），待胎动恢复后出院，但该做法主要基于临床经验而非可靠的循证医学证据。本研究旨在回答两个问题：（a）初次胎儿评估正常的RFM孕妇，住院监测（包括重复CTG）是否能提供额外的诊断信息或需要进一步临床干预；（b）将此类RFM孕妇的母胎分娩结局与常规对照组进行比较。

二、研究设计与方法

研究人员在德国一所大学三级转诊产科医院（年分娩量约2000例）的临床数据库中进行回顾性分析，检索2017年1月至2025年12月期间以ICD-10-GM O36.8编码住院至少一晚的病例，逐例筛查符合RFM表现的孕妇。纳入标准为：首次RFM发作、初次胎儿评估正常（CTG、单一最深垂直羊水池（SDP）正常范围2–8 cm、估计胎儿体重正常范围10%–95%、脐动脉多普勒搏动指数（pulsatility index, PI）<95百分位）、孕周24⁺⁰至39⁺⁰周。排除标准包括：初次评估发现胎儿病理、多胎妊娠、反复性RFM、胎膜早破或临产、孕周>39⁺⁰周及数据缺失>30%。根据是否存在母体危险因素（BMI>30、年龄>40岁、子痫前期、高血压、SGA、胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）、（妊娠期）糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、既往宫内胎儿死亡（intrauterine fetal death, IUFD）），将纳入患者分为A队列（无母体危险因素）和B队列（存在≥1项危险因素）。对照组从同期分娩数据库中系统抽样（每第5条记录）获取。统计分析采用GraphPad软件，正态性检验后使用非配对t检验或Mann–Whitney检验，分类变量采用Fisher精确检验，p<0.05为统计学显著阈值。

三、研究结果

病例筛选与队列特征： 初始检索获得263例病例，其中154例为RFM孕妇。经严格筛选，78例符合纳入标准：A队列40例（51.28%），B队列38例（48.72%）。排除原因包括：初次评估存在胎儿病理40例、多胎妊娠1例、反复性RFM 3例、孕周>39⁺⁰周43例。纳入患者中位孕周36⁺²周（IQR 33⁺⁰–37⁺⁵），中位住院时间1.5天（IQR 1–2），中位年龄32岁（IQR 29–35），中位BMI 29.19 kg/m²（IQR 23.72–33.34），50%为前置胎盘。

住院监测的临床价值： 在78例患者中，74例（94.87%）住院期间重复CTG未发现新异常，未改变临床管理。4例（5.13%）出现临床状态变化需个体化管理，其中3例属于B队列（存在母体危险因素）：1例（39岁，G2P1，38⁺³周）入院次日发生未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes, PPROM）并分娩；1例（41岁，G1，38⁺²周）因入院时已存在控制不佳的慢性高血压（血压约150/100 mmHg）而引产；1例（35岁，G5P4，35⁺⁴周）因既往剖宫产背景下疑似先兆子宫破裂而需分娩。A队列中仅1例（21岁，G1，38⁺⁴周）因住院期间出现反复性RFM而延长住院至4天，后因内部容量限制转院继续观察。

分娩结局比较： 与对照组相比，RFM组仅BMI显著更高（中位29.19 kg/m²，p=0.0006）。5分钟Apgar评分在两组间存在统计学差异（p=0.0371），但方向不提示RFM组新生儿状况更差（两组中位数均为10，IQR 9–10）。早产率、分娩方式、出生体重、脐动脉pH、10分钟Apgar评分等指标在两组间均无显著差异。

四、讨论与结论

本研究结果显示，对于初次评估无胎儿窘迫证据的高度选择性RFM队列，住院监测对绝大多数患者（94.87%）未提供额外预后价值。4例临床变化均归因于独立的产科因素或母体基础疾病，而非RFM本身所致。值得注意的是，1例A队列患者住院期间出现反复性RFM——反复性RFM是公认的不良结局危险因素，本研究将其预设为排除标准。若采用门诊管理模式，该患者可在初次就诊后接受充分教育并在反复发作时重新就诊，届时风险分层将从低危升级为高危并启动强化监测，这一动态风险状态变化支持基于患者教育和必要时再就诊的替代管理路径。RCOG指南亦强调应教育孕妇正确认识胎动模式，包括胎动在妊娠晚期不会减少、不受母体BMI或胎位影响等。

本研究的局限性包括：队列规模相对较小（78例）；作为假设生成性研究，未预设效应量或进行样本量计算；尽管实施了严格的排除标准，仍不能完全排除残余混杂；仅1例患者有胎盘组织学资料，而RFM与胎盘病理的已知关联提示该方面值得未来研究。研究结论为：对于RFM且无胎儿窘迫证据的孕妇，住院监测很少改变临床管理，临床恶化并不常见且多与独立因素相关；在选定病例中，门诊管理配合适当患者教育可能是可行方案，但需前瞻性研究进一步验证。