分阶段放疗治疗弥漫性双叶受累的症状性不可切除巨大肝海绵状血管瘤

《Clinical Journal of Gastroenterology》：Staged radiotherapy for symptomatic unresectable giant hepatic hemangiomas with diffuse bilobar involvement

　　

专业译文：尽管大多数肝海绵状血管瘤无需治疗，但引起进行性症状、消耗性凝血病或压迫邻近器官的巨大型病变可能需要干预。手术仍是标准治疗方案，但对于广泛双叶病变或手术风险过高的患者，手术可能不可行。研究人员报告了一例44岁女性患者，因累及双肝叶的多发巨大肝海绵状血管瘤导致进行性腹部胀满，最大病灶直径约30 cm。五年前，患者曾接受中央双叶切除术，术中并发大出血，残留病灶此后逐渐增大。由于进一步手术被视为高风险，研究人员采用分阶段三维适形放疗，以避免对整个肝脏进行同步照射。左侧病灶接受30 Gy/15次照射，约2年后对增大的右侧病灶采用相同方案。两次治疗均导致显著肿瘤消退和症状改善。纤维蛋白降解产物和D-二体水平下降，纤维蛋白原水平恢复正常，血小板减少症部分改善，与影像学反应相关。未发生2级或以上治疗相关不良事件。这些发现提示，对于部分不适合手术且存在弥漫性双叶受累的症状性不可切除巨大肝海绵状血管瘤患者，分阶段双侧放疗可能是一种可行策略。

论文解读文章

**研究背景、现存问题与研究目的**

肝海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性血管性肿瘤。大多数病灶为偶然发现且无症状，仅需观察随访。然而，当病灶引起进行性症状、体积迅速增大、压迫邻近器官、破裂或合并消耗性凝血病时，则需要临床干预。目前，手术切除或肿瘤剜除术仍是治疗症状性肝血管瘤的首选方案，但在技术上可行的情况下方可实施。对于巨型、多发或双叶弥漫性病灶，手术风险显著增加，主要风险包括术中大出血、术后功能肝残余量不足以及术后肝功能不全。因此，对于此类患者，最佳治疗策略仍存在争议，临床缺乏明确的治疗指南。

放射治疗已被报道可作为经选择的不可切除肝血管瘤患者的潜在非手术选择。常规分割放疗（总剂量15–30 Gy）与病灶逐渐消退和症状改善相关，且毒性可接受。然而，现有证据仅限于小样本研究和个别病例报告，关于弥漫性双叶病变的治疗指导尤为匮乏。基于这一临床困境，研究人员报告了一例症状性、不可切除的弥漫性双叶巨大肝血管瘤患者的治疗经验，该患者采用分阶段三维适形放疗获得成功管理，重点阐述了序贯双侧照射的合理性、影像学与临床反应、剂量学考量及凝血参数的纵向变化。

**研究设计与技术方法**

本病例报告来源于单一患者的临床资料。患者为44岁女性，因进行性腹部胀满就诊。9年前开始出现症状，5年前CT检查发现双肝叶多发巨大海绵状血管瘤，最大病灶约30 cm。此前曾行中央双叶切除术，术中大出血（估计失血量11,795 mL），残留病灶术后增大。因再次手术风险极高，患者被转诊接受放射治疗。治疗策略为分阶段三维适形放疗：先行左叶病灶放疗（切线野，30 Gy/15次，计划靶区体积3360 cm3，全肝轮廓体积平均剂量15.9 Gy），约2年后对增大的右叶病灶采用相同方案（前后-后前对穿野，30 Gy/15次，计划靶区体积1517 cm3，全肝轮廓体积平均剂量15.2 Gy）。由于弥漫性血管瘤病变使得未受累功能性肝实质无法可靠勾画，剂量学评估基于包含血管瘤组织的全肝轮廓体积。患者基线实验室检查显示纤维蛋白降解产物显著升高（100 μg/mL）、D-二体升高（42.9 μg/mL）、血小板减少（10.0×10?/μL）及低纤维蛋白原血症（143 mg/dL），符合肿瘤相关消耗性凝血病表现。不良事件评估采用不良事件通用术语标准（CTCAE）5.0版。

**主要研究结果**

*影像学与临床症状反应*：左叶病灶放疗后1年，CT显示受照射左叶病灶显著消退，腹部胀满明显改善。右叶病灶序贯放疗后亦显示良好的影像学反应（图4）。值得注意的是，左叶病灶的显著退缩在放疗后约1年才变得明显，这种延迟反应与既往文献一致，提示放疗后早期影像学检查可能低估治疗效果。

*凝血功能指标的纵向变化*：左叶放疗后1年，纤维蛋白降解产物从100降至4.2 μg/mL，D-二体从42.9降至2.9 μg/mL，纤维蛋白原从143升至258 mg/dL，血小板从10.0升至12.4×10?/μL。未治疗的右叶病灶增大期间，纤维蛋白降解产物和D-二体再次升高至19.5和12.5 μg/mL，血小板降至9.1×10?/μL。右叶放疗后3年，纤维蛋白降解产物、D-二体、纤维蛋白原和血小板计数值分别为12.6 μg/mL、7.9 μg/mL、248 mg/dL和10.7×10?/μL。凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间在整个随访期间保持稳定。这一凝血功能异常的改善-恶化-再改善的时间关联模式，是本研究的重要发现。

*安全性评估*：根据CTCAE 5.0版评估，两次放疗期间及之后均未发生2级或以上治疗相关不良事件。

**讨论总结与结论**

本病例凸显了放疗治疗巨大肝血管瘤的两个重要临床特征。第一，分阶段放疗实现了弥漫性累及双肝叶的巨大型血管瘤的显著消退，并持续改善腹部胀满症状。第二，肿瘤相关消耗性凝血病的实验室异常与临床病程呈平行变化，即在左叶照射后显著改善、未经治疗的右叶病灶增大时恶化、右叶照射后再次改善，这一重复出现的时间关联是该病例的显著特点。关于放疗导致血管瘤消退的机制，既往研究提出放射诱导的内皮损伤、血管血栓形成、渐进性血管腔闭塞和纤维化等可能机制。本病例的延迟影像学反应与既往报道一致。既往文献中放疗治疗肝血管瘤的报道均为单次治疗局部病灶，而针对广泛双叶病变的循证证据极为有限。本策略的核心在于对双侧病灶进行分阶段序贯照射，以避免大面积肝脏同时受到照射，通过先治疗左叶病灶，评估影像学反应、症状获益和毒性后再决定对侧叶治疗时机。此外，鉴于肝血管瘤为良性病变，放疗的远期效应（包括继发恶性肿瘤风险）尤其在年轻患者中值得关注。本病例报告作为单一病例，存在若干局限性，包括疗效和安全性无法泛化、弥漫性血管瘤病变导致无法精确勾画未受累功能肝实质、未进行定量体积测量、缺乏标准化患者报告结局，以及分阶段放疗的最佳靶区定义、总剂量、分割方案和间隔时间尚未明确。尽管存在这些限制，研究结论表明，对于手术不可行且广泛双叶病变不适合同步照射的特定患者，分阶段放疗可能提供一种治疗选择。本研究为这一临床困境提供了有价值的参考，但仍需纳入详细的体积学、剂量学、实验室和长期临床数据的大样本研究加以验证。