《Clinical Journal of Gastroenterology》：Recent advances in managing esophageal epiphrenic diverticula: a review of the impact of endoscopy, high-resolution manometry, and POEM
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食管贲门部憩室（epiphrenic diverticula, ED）是位于食管远端的膨出性憩室，临床较为罕见，且常与食管动力障碍相关。鉴于近年来多项技术进步对ED患者诊疗模式的深刻影响，重新审视该疾病的最新文献具有重要价值。随着内镜检查的普遍开展，现有证据表
食管贲门部憩室（epiphrenic diverticula, ED）是位于食管远端的膨出性憩室，临床较为罕见，且常与食管动力障碍相关。鉴于近年来多项技术进步对ED患者诊疗模式的深刻影响，重新审视该疾病的最新文献具有重要价值。随着内镜检查的普遍开展，现有证据表明ED主要通过内镜手段确诊，且无症状患者的检出率可能有所增加。同时，由于人均寿命延长，ED患者的发病年龄亦可能随之升高。近期采用高分辨率测压（high-resolution manometry, HRM）——诊断动力障碍的金标准——的研究显示，根据芝加哥分类标准，约50%–60%的ED患者被诊断为合并某种食管动力障碍。研究亦已证实，ED的存在是HRM检查失败的独立危险因素。最后，随着经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy, POEM）的问世，ED已可获得成功的内镜下治疗。尽管该术式存在多种技术变体，例如是否联合行间隔切开术（septotomy），以及肌切开术是否延伸穿过食管下括约肌并进入胃部等，POEM已然改变了ED的治疗决策路径。现有证据表明，POEM的技术成功率和临床成功率均十分优异，可与外科手术相媲美，且不良事件发生率低于外科手术。综上所述，近年来技术发展显著深化了对ED的认识，并为患者提供了一种成功率极高、微创的内镜治疗选择。
引言
憩室在食管中并不常见，主要包括食管贲门部憩室（ED）——位于食管远端10 cm范围内——以及食管中段憩室。ED于1804年由DeGuise首次描述，1833年Mondiere提出牵拉性力在其形成中的作用。相比之下，食管中段憩室传统上属于牵拉性憩室，与结核病相关。随着结核病逐渐罕见，其现亦多表现为膨出性憩室，因此常与ED归为一类讨论。此类憩室与潜在的食管动力障碍（esophageal motility disorders, EMDs）密切相关。部分研究显示，高达100%的ED可能与食管动力障碍有关。最常见的症状包括吞咽困难、胸痛、体重减轻和反流，且多数症状被认为源于潜在动力障碍而非憩室本身。支持这一观点的证据包括：仅行食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LES）肌切开术而不行憩室切除术，其症状缓解效果与同时行憩室切除术相当；此外，症状不受憩室大小影响，食管中段憩室与ED的症状也无显著差异。
近年来多项技术变革影响了ED的诊断与治疗，因而有必要对该罕见疾病进行更新。首先，内镜检查已广泛普及，使得ED可以通过内镜检出和确诊，这不同于以往主要依赖钡餐食管造影等放射学检查的时代。由于内镜普及，许多无症状患者亦被诊断出ED。例如，因贫血或消化不良行内镜检查时可能偶然发现ED。既往ED研究多来自外科或放射学文献，其人口统计学和临床表现评估可能因仅纳入了明显有症状的患者而产生偏倚。因此，在内镜时代，ED的检出例数可能更多，加之预期寿命延长，有必要重新分析ED患者的人口学特征。
其次，食管动力障碍的评估已因食管高分辨率测压（HRM）的应用而显著改善。HRM可生成食管压力地形图以评估食管动力，是诊断食管动力障碍公认的金标准。此外，目前已更新至第四版的芝加哥分类（Chicago Classification, CCv4.0）标准化了HRM的操作方案、术语使用以及各动力障碍的诊断标准。这与早年ED与动力障碍关联研究时代的情况大不相同——部分早期研究甚至未行食管测压，仅依赖钡餐造影诊断动力障碍，其余研究虽采用传统线性描记测压，但存在术语和诊断标准不统一的局限。因此，在HRM和CCv4.0时代，有必要重新审视那些早期研究，并对HRM应用于ED患者的研究进行综述。
最后，第三空间内镜技术，包括经口内镜下肌切开术（POEM），极大地革新了先进内镜技术。传统上ED以外科手术为主要治疗手段，但手术相关的并发症率和死亡率较高。POEM于2009年首次报道用于治疗贲门失弛缓症，后续技术改良使其可适用于憩室患者，即D-POEM。由于研究显示D-POEM的疗效可与外科手术相媲美，其应用迅速增长。因此，对ED的内镜治疗选择进行综述实为必要。
综上所述，内镜、HRM和POEM正在改变ED的评估与治疗方式。本综述旨在向消化科医生更新有关ED的当前知识，重点关注过去15年上述三方面领域的进展。本综述不包括Zenker憩室的相关内容。为确定相关文献，研究人员对PubMed数据库进行了检索，检索词为“epiphrenic diverticulum”和“esophageal diverticulum”，纳入2000年至2026年5月间的全部检索结果。研究类论文、病例系列和综述文章符合纳入标准，个案报告予以排除，同时检索所有纳入研究的参考文献列表以获取更多相关研究。
ED的人口统计学特征与患病率
传统上，多数研究报告ED的诊断年龄在第六至第七个十年。近期针对有症状并接受HRM检查的ED患者的研究似乎支持这一观点，各研究报告的中位或平均年龄分别为63、66、68、68.5、65和63岁。然而，这些研究仅纳入有症状并接受HRM的患者，可能无法代表ED患者的真实人口学特征，因为无症状或未被转诊行动力检查的患者未被纳入。Cohen等人对77例ED患者（包括许多无症状者）的研究显示，平均年龄为76.4岁，显著高于其他研究报告的年龄，提示随着人口老龄化，ED患者的平均年龄可能正在增加。
有学者提出，ED患者中可能仅有25%存在症状。在Cohen等人的队列中，57%的受试者有症状，低于传统报告的比例——例如一项系统综述显示历史上有74%的患者被认为有症状。这表明如今常规开展的内镜检查可能检出更多无症状ED病例。此外，Cohen等人的研究发现77%的ED通过内镜诊断而非放射学检查诊断，这与以往情况有所不同。在采用钡餐造影的旧研究中，ED患病率在日本人群中为0.22%–0.77%，欧洲人群为0.74%–2%，美国一项研究为3.6%。目前钡餐检查已远不如内镜常用，但内镜时代ED的患病率仍不明确。Cohen等人的研究报告ED占所有行上消化道内镜检查患者的0.295%，这可能是目前可获得的最佳估计。
由于ED与动力障碍相关，一些研究专门评估了贲门失弛缓症患者中ED的患病率。例如，数个较旧的病例系列报告贲门失弛缓症患者中ED的患病率为3.6%–7.4%。然而，随着HRM诊断动力障碍能力的提升以及内镜使用的增加，这些数据可能已过时。近期一项大型多中心研究纳入了日本3700余例贲门失弛缓症患者，发现63例合并ED，患病率为1.7%。有趣的是，单变量分析显示ED的形成与I型贲门失弛缓症呈负相关，提示II型和III型贲门失弛缓症可能更易导致ED形成。
ED与食管动力障碍
已知ED与包括贲门失弛缓症在内的食管动力障碍相关，因为LES处阻力增加和痉挛性收缩可能促进ED形成。Thomas等人的综述纳入1934年至1998年间发表的19项研究共657例ED患者，其中401例（61%）报告合并动力障碍，包括12%的贲门失弛缓症、12%的弥漫性食管痉挛和24%的非特异性食管动力障碍。然而，这些研究多仅用钡餐造影诊断动力障碍，其余则使用传统线性描记食管测压。
更近期的ED研究证实了其与动力障碍的关联，但仍受动力障碍诊断方法和变异性所限。Soares等人的综述纳入2002至2009年间发表的7项研究共131例患者，其中114例（87%）有动力障碍，各研究间的患病率为75%–100%，贲门失弛缓症占28%。该综述中包含Nehra等人的里程碑式研究，该研究显示100%的ED患者存在动力障碍，但其采用的是24小时动态监测，而其他研究使用传统测压。
上述较旧研究因其使用过时的诊断方法和术语而存在局限。传统测压的许多诊断缺乏明确标准，观察者间判读差异较大。目前诊断食管动力障碍的金标准是食管HRM，并根据芝加哥分类执行和判读，该分类已标准化了动力障碍的术语、诊断和操作方案。因此，利用HRM而非旧方法评估ED与动力障碍关联的研究极为必要。表1总结了使用HRM进行的研究，均为回顾性研究，动力障碍患病率介于51%和100%之间。然而仔细分析后发现，外科文献与胃肠病学文献之间存在差异。三项外科研究报告的动力障碍患病率（89%–100%）远高于四项由食管动力专家发表的胃肠病学研究（51%–58%）。这可能是因为外科研究仅纳入了接受手术的有症状患者，而胃肠病学研究可能也纳入了无症状者。更重要的是，外科研究均未说明其判读所采用的诊断标准（如芝加哥分类），且常使用芝加哥分类中未纳入的动力障碍术语，如“非特异性动力障碍”。因此，它们未采用当前公认的HRM诊断标准。相比之下，所有胃肠病学研究均使用了发表时最新版本的芝加哥分类，且报告的患病率相似。因此，根据HRM，ED患者中动力障碍的患病率可能落在四项胃肠病学研究报告的范围内（51%–58%）。就贲门失弛缓症而言，其在胃肠病学研究中的患病率为18%（101例患者中18例）。此外，目前尚不清楚有多少比例的ED患者被转诊进行HRM评估。在Cohen等人的研究中，仅8%的队列接受过测压检查，研究者认为无症状个体和伴有合并症的老年患者可能较少被转诊行HRM检查。
ED患者行HRM的技术成功率
鉴于ED与动力障碍的关联，对ED患者进行HRM至关重要，这有助于诊断潜在的动力障碍并进行相应治疗，因为症状通常源于动力障碍而非憩室本身。然而，ED患者行HRM常面临技术困难，导管尖端可能在憩室内盘绕而无法顺利进入胃内。这可能源于导管尖端在憩室内盘绕的解剖学挑战，或者因动力障碍（如贲门失弛缓症）导致LES高压而使导管难以通过食管胃连接部。Cohen等人专门评估了HRM的技术成功率：20例ED患者中仅14例（70%）HRM成功，显著低于贲门失弛缓症对照组（85.5%）和所有其他受试者（91.0%）。研究进一步调查了HRM失败的原因，发现憩室大小是预测HRM失败的主要因素——大体型憩室与检查失败相关，而潜在动力障碍的存在与否与失败无关。此外，Leopold等人评估HRM总体技术成功率的研究发现，失败的HRM病例中包含ED患者的比例远高于成功的病例（16% vs. 0.9%）。这些研究证实ED是HRM检查失败的危险因素。鉴于ED患者行HRM的技术挑战性，可能需要替代技术。一项研究发现，在镇静和内镜辅助下置入导管，可使先前HRM失败的病例（包括部分ED患者）成功完成检查。
ED的内镜治疗
第三空间内镜技术（包括POEM）的出现使得ED可经内镜治疗。POEM包含四个连续步骤：（1）黏膜切开进入黏膜下层，（2）黏膜下隧道建立，（3）肌切开，（4）关闭黏膜入口。目前有几种不同的ED内镜治疗方法，这导致文献中术语使用混乱。第一种是在憩室水平行肌切开术，称为憩室-POEM（D-POEM），可联合或不联合憩室间隔切开（septotomy）。该术式还可与LES的标准POEM联合进行（即POEM+S），当存在贲门失弛缓症等动力障碍而需行LES肌切开时常用此术式。最后，有时仅行标准POEM（S-POEM），即肌切开仅涉及LES，而憩室水平的食管保持不动。表2列出了评估POEM治疗ED效果的各项研究及病例系列，这些研究多为小型回顾性病例系列。
由于多数研究为小型病例系列，有必要详细审视其中较大型、并进行术式比较的研究。最大的一项研究由Shrigiriwar等人开展，纳入了全球21个中心的85例患者，旨在比较D-POEM联合间隔切开与不联合间隔切开的效果。尽管两组间存在一些基线差异，但技术成功率（97.9% vs. 100%）和临床成功率（89.6% vs. 89.2%）均无显著差异，不良事件发生率为5.9%，组间亦无显著差异。研究结论认为，无论是否行间隔切开，POEM均为技术上可行、安全且短期疗效优异的手术。Hao等人对31例合并ED的贲门失弛缓症患者行POEM+S，比较了有明确憩室间隔（行间隔切开）与无明确间隔（未行间隔切开）两组的疗效，技术成功率为100%，两组临床成功率无差异（88.9% vs. 90.0%）。另一项由Noh等人进行的研究评估了D-POEM术前EndoFLIP的作用，对术前EndoFLIP显示食管胃连接部扩张性指数（distensibility index, DI）降低的患者行POEM+S，发现将肌切开延伸通过EGJ可改善术后DI。未来需进一步研究以明确EndoFLIP在ED患者评估中的作用。
由于上述研究是仅有的ED人群POEM比较研究，且完全缺乏多中心前瞻性研究，因此难以就特定人群采用何种POEM技术给出循证推荐。鉴于缺乏显示各术式间显著差异的证据且缺乏高质量比较研究，治疗应遵循个体化原则，综合考虑症状负担、潜在动力障碍的存在以及憩室解剖特点。这一理念构成了ED患者评估与治疗流程的基础。例如，对于无潜在动力障碍的患者，可行D-POEM联合或不联合间隔切开，Shrigiriwar等人的回顾性研究表明两种术式效果相当。对于贲门失弛缓症患者，S-POEM和POEM+S均有良好疗效的报道。对于非贲门失弛缓症动力障碍患者，有关最有效术式的证据十分有限，部分患者行D-POEM，部分行S-POEM。在高质量比较研究完成之前，各患者人群的最佳干预选择仍存在诸多困惑。
POEM治疗ED的总体效用已在多项近期系统综述和荟萃分析中得到总结。例如，Facciorusso等人的系统综述报告总体技术成功率为95.1%，临床成功率为94.2%，症状复发率为0%，平均手术时间为61.7分钟，不良事件发生率为8.4%。遗憾的是，目前尚无POEM与外科手术直接比较治疗ED的对照研究，因此只能从有限文献中进行推断。Brandeis等人综述了开放手术（主要为开胸）和微创手术（主要为腹腔镜）的外科研究：开放手术的汇总并发症发生率为35%（包括10%的吻合口漏发生率和6%的死亡率）；微创手术的并发症发生率为20%（包括11%的漏发生率和1.6%的死亡率）。与POEM相比，POEM的并发症和死亡率优于外科手术，但疗效和不良事件的直接对照研究仍十分匮乏。
结论与未来方向
近十年来的研究深化了对ED的认识并将现代胃肠技术融入其诊疗。内镜的普及正使更多无症状ED得以确诊，这将有助于更好地了解ED在老龄化人群中的患病率和真实人口学特征。HRM和CCv4.0使我们能够更精确地评估与ED相关的动力障碍及其患病率，同时已明确证实ED是HRM检查失败的危险因素。最后，POEM为ED提供了一种成功率极高且并发症和不良事件少于外科手术的内镜治疗方法。尽管有上述进展，有关ED仍存在尚待未来研究回答的问题。只有开展基于人群的大规模内镜评估研究，才能获知ED在人群中的真实患病率。评估提高ED患者HRM成功率的技术手段的研究将大有裨益，同时亦应研究为何部分ED患者未被转诊行HRM检查。此外，EndoFLIP在ED患者评估中的作用仍需进一步明确。最后，应开展更高质量的POEM相关研究，包括多中心、前瞻性、比较性研究，以评估不同人群（如无潜在动力障碍者、贲门失弛缓症患者、非贲门失弛缓症动力障碍患者以及多发ED患者）中的最佳POEM术式，以及与外科治疗的直接随机对照比较。鉴于ED的罕见性，开展大型研究存在一定难度，但通过多中心合作，这些目标可以达成，并继续加深人们对该疾病的认识。
