《Discover Health Systems》：Examining policy development, implementation, and evaluation through an anti-stigma lens to reduce structural stigma related to mental health conditions in healthcare settings
结构性污名（structural stigma），包括嵌入医疗保健系统中的政策与实践，持续制造障碍，导致精神健康问题人群面临不公平的结果。此类污名对其康复、治疗寻求、医疗保健可及性及医疗保健质量产生负面影响，且在急诊科（emergency department, ED）环境中尤为明显。研究表明，政策是解决精神健康问题相关结构性污名根源的途径之一，政策变革能够对精神健康问题人群的实际生活体验产生积极影响。尽管已有呼吁要求以反污名视角（anti-stigma lens）审查政策，但明显缺乏相应的工具或指南。然而，已有大量研究强调政策中可减少急诊科乃至更广泛医疗保健环境中精神健康问题亲历者（people with lived and living experience, PWLLE）所遭受不公平待遇的反污名考量。本文是对这些反污名考量的一项叙事综述（narrative review），按照政策周期（policy cycle）的各阶段（即制定、实施及评估）进行组织，可为未来开发以反污名视角审查政策的工具提供参考。主要发现包括：开展有意义的共同创造（co-creation）、关注语言使用以及审查政策对护理质量的影响。本综述还指出了一系列应在政策周期各阶段加以审视的总体性考量（例如交叉性及包容性考量）。最后，讨论部分聚焦于实施这些建议时的相关注意事项。
1 引言
污名化是一个多组成部分的过程，发生在多个层面和多个领域。Link与Phelan将污名化定义为导致被污名化身份者遭受不平等结果以及偏见和歧视体验的过程。Goffman最初提出的污名化过程始于对人类差异的标签化。被标记为不同的个体与负面含义相关联，导致其与他人分离，进而使被污名化类别中的个体遭受负面结果。Link与Phelan进一步指出，这种污名化过程之所以发生，是因为权力差异：被污名化群体所拥有的权力少于污名化者。Hatzenbuehler与Link扩展了这一工作，描述并操作化了一个多层次污名模型（multilevel model of stigma），其中个体、人际和结构层面的污名化过程相互关联且相互强化。他们特别强调，结构性污名位于宏观层面，包括对被污名化群体产生负面影响的规范和政策。
尽管污名化可能发生在许多被标签化的差异上（例如残障人士、社会地位），已有大量研究考察了对精神健康问题及物质使用问题亲历者（PWLLE）的污名化。尽管污名研究数量庞大，Hatzenbuehler与Link指出，相对于个体和人际层面因素，结构性污名研究往往未得到充分重视，尽管它在塑造和维持污名方面发挥着作用。针对PWLLE污名的结构性污名研究缺乏，与广泛的污名文献相平行，后者同样侧重于个体和人际因素。鉴于这一研究空白，本文旨在推进相关讨论，并提出以证据为基础的战略，以解决针对PWLLE的结构性污名，特别关注政策层面。
当前研究嵌入于EMBER项目（Exploring Mental health Barriers in Emergency Rooms，探究急诊室精神健康障碍），这是一个多年期项目，旨在全面解决急诊科（ED）环境中的污名问题。最初，研究人员旨在考察用于解决急诊科及更广泛医疗环境中污名的政策审查工具。然而，由于文献回顾未发现现有工具，研究转向确定在设计政策审查工具时需要考虑的关键因素，该工具旨在解决急诊科及其他医疗环境政策中的污名。这并不令人意外，因为最近的综述发现，一般而言，针对急诊科及其他紧急环境的污名减少干预措施较为缺乏。例如，Van de Glind等人发现，在18项相关研究中，只有一项研究通过紧急环境中的干预措施针对精神健康问题污名减少，进一步凸显了当前研究的必要性。
1.1 精神健康问题相关的污名
在精神健康问题的背景下，污名化通常发生在三个层面：个体内层面（即自我污名）、人际层面（即公众污名）和宏观层面（即结构层面）。这些层面相互关联，每个层面的过程为其他层面的表达提供背景并塑造其形式。在此框架下，结构性污名不是独立或下游的现象；相反，理解结构性污名还需要考虑其他层面，反之亦然。
人际层面是研究最多的层面，污名在此表现为公众污名。公众污名被概念化为对被污名化群体的负面心理表征，PWLLE常常因被认为危险和不可预测而受到污名化，这会在他人中引发恐惧和回避。此外，污名可能源于认为PWLLE懒惰、其症状反映了性格缺陷的信念。这种污名对多个生活领域产生负面影响，包括工作场所和医疗保健（例如与更差的患者护理和结果相关）。
PWLLE也可能经历自我污名，它产生于对与公众污名相关的社会贬低及其随后内化的意识和体验。例如，个体可能将公众对其危险的看法内化，并开始相信自己本身是危险的。一旦公众污名被内化，它可能对承认精神健康问题和寻求治疗造成重大障碍，并对康复过程产生负面影响。此外，它可能增加自杀意念，并导致自我价值感下降和负面行为结果（例如，因感知徒劳而降低追求行为目标的动机）。
结构性污名指基于社会身份或特征导致某些群体被边缘化和歧视的社会层面障碍、政策和实践。在多层面框架中，结构性污名不仅是污名的独特层面，也构成了公众污名和自我污名产生并维持的更广泛背景，同时通过这些过程得到强化。Ungar与Knaak进一步将精神健康问题相关的结构性污名定义为“在我们的医疗保健提供、治理、知识建设和培训系统中，精神健康和物质滥用健康（相对于身体健康）被去优先化、贬低和排斥”p(1446)。总体而言，结构性污名已被证明对精神健康问题个体以及其他群体产生负面影响，包括LGBTQ2S+群体、HIV/AIDS患者、种族化群体和残障人士。
1.2 政策作为结构性污名的一种形式
近期关于医疗保健中结构性污名的文献综述将结构性污名对人们的伤害方式分为两大类：不公平的医疗保健可及性和较差的医疗保健质量。不公平的医疗保健可及性包括资源不足的服务、缺乏费用覆盖、患者被去优先化或拒之门外，以及精神健康、物质使用和身体健康医疗的系统性人为分离。较差的医疗保健质量包括医疗保健提供者的负面态度和歧视性实践、不良的医疗互动，以及使用强制和惩罚性方法（如强制用药和非自愿住院）。
组织政策是结构性污名的重要促成因素。这些政策决定谁能够获得住房、就业和医疗保健等资源，以及服务如何提供。此外，政策显著影响文化信念和刻板印象，导致对PWLLE的进一步贬低和排斥。在解决结构性污名时，需要有针对性的反污名举措，专注于从根源上消除制度性障碍和减少结构性不平等。越来越多的工作强调，政策对组织有显著影响并促成结构性污名；因此，政策改革是改善PWLLE护理的关键。尽管承认政策影响组织中存在的结构性污名，但相对缺乏利用政策创建或修改并证明减少结构性污名的研究。
1.3 EMBER项目
当前研究是EMBER项目的一部分，该项目是一种理解和减少急诊科环境中污名的整体方法。这个为期6年的多阶段项目从人际（即公众污名）、个体内（即自我污名）和组织层面（即结构性污名）考察精神健康问题的污名。项目目标包括：(1) 理解受污名影响者的经历；(2) 完成政策、程序和规程的审查，以识别污名如何在急诊科环境中影响患者和家属；(3) 考察员工经验和态度以及与污名化的可能联系；(4) 制定和实施减少污名的干预措施；(5) 评估这些干预措施对三个污名层面护理质量和可及性的影响；(6) 纵向考察态度和看法；以及 (7) 为急诊科环境制定污名减少资源并广泛传播。
在EMBER项目的第一阶段，Smith等人对患者、其朋友和家人以及急诊科工作人员（如护士、医生和安保服务人员）进行了访谈和焦点小组讨论，发现结构性污名是一个主要主题。第一个次主题强调了患者在急诊科寻求治疗时所经历的不公平，这些不公平通过运营标准、政策、护理模式和物理环境表现出来。参与者还指出，结构性污名既是人际和个体内层面污名的原因，也是强化因素。这些发现凸显了政策在结构性污名中的作用，并支持通过政策解决精神健康问题相关结构性污名的必要性，这与EMBER项目的第二个目标一致。更具体地说，Smith等人强调，在急诊科系统中，污名嵌入于政策并被政策强化，这反过来维持了PWLLE的不公平。这项定性研究发现，政策和标准导致精神科空间被描述为“像监狱牢房”。此外，政策和标准导致有限的住院床位可用性，进而导致PWLLE在急诊科长时间滞留。这些例子表明，结构性污名存在于急诊科系统中，并由政策或缺乏政策（例如精神科患者就诊急诊科的等待时间）所维持，导致更具限制性环境和延迟获得护理的正常化。这种结构性污名最终导致PWLLE获得不公平和较低质量的护理。本文在此基础上进一步探讨核心问题：如何利用政策减少与精神健康问题相关的污名？
1.3.1 关于政策的说明
在具体考察医疗保健政策时，这些政策可指决定医疗保健如何组织、资助和提供的决策、规则和行动系统，影响服务的可及性、资源分配和整个医疗系统中的护理标准。这些政策由多种因素塑造，包括省级和地区政府、联邦政府、区域卫生机构、研究人员、经济学家、专业团体和患者伙伴，并影响一系列部门和组织。在此更广泛背景下，本文主要关注“医院政策”，指指导患者护理的政策、实践、规程、标准操作程序、指南、表格（如同意书）和沟通工具。实例包括约束政策、访客政策以及解决患者基本需求（如饮水、食物和洗手间）的政策。与EMBER项目的目标一致，本文旨在聚焦医院层面的政策。尽管如此，医院层面政策嵌入于更广泛的医疗保健政策背景中；本文中的许多污名建议可扩展到更广泛的背景，包括法律、法规和塑造护理提供及健康结果的系统级原则。
2 方法
研究人员最初进行了一项叙事综述，以回答“目前存在哪些通过反污名视角审查政策的工具或指南？”这一问题。叙事综述方法适用于广泛、探索性的研究问题，因为它允许总结现有研究并突出当前文献中的主题和空白。此外，叙事综述在整合灰色文献（如政策文件和其他组织文献）方面更具灵活性。研究团队创建了一组关键词和术语，并对6个学术数据库（APA PsychInfo、EBESCO、CINAHL、EMBASE、MEDLINE和PubMed）进行了系统检索。研究还纳入了灰色文献，以提供更完整的现有证据视图。识别出的文章在电子表格中组织，由研究团队的三名成员筛选。所有纳入文章均由这三名成员筛选。文章根据其对原始研究问题（即存在哪些工具或指南？）的相关性和贡献进行评估，任何差异均通过研究团队的共识会议解决。
叙事综述揭示了对利用政策作为机制积极影响医疗保健及其他系统中结构性污名的持续且日益增长的兴趣。研究人员提出，制度性政策可以在改变社会规范和将反污名实践嵌入组织文化中发挥作用。然而，缺乏可获取且可用的工具来具体地通过反污名视角系统评估现有政策，并且在更全面地评估利用政策改变污名化态度的影响和结果的综合研究方面存在重大空白。
研究团队考虑了这些发现，并通过迭代讨论最终决定修改研究问题。这一决定是为了确保最终研究符合EMBER项目的既定目标，并提供可用于指导旨在积极影响医疗环境结构性污名的干预措施的可操作建议。这些协作讨论的最终结果是方向的改变，产生了一个新的研究问题：通过反污名视角审查政策的工具应该是什么样的？上述叙事文献综述的过程再次进行。识别出的研究根据政策周期三个公认阶段——制定、实施和评估——进行编码，认识到结构性污名在不同阶段的不同考量会有所变化。这种编码策略使研究人员能够探索每个阶段结构性污名的独特考量，并识别特定阶段的干预机会。经上述过程，共有81篇论文被识别并纳入当前综述，包含69篇同行评审文章和12篇灰色文献来源。污名和医疗保健政策相关文献在很大程度上是分离的，重叠有限，且重叠部分通常是描述性而非操作化的（即识别污名问题但未将其转化为可操作的改变政策的政策指导）。因此，所得建议需要在叙事综述过程中综合这些文献。
在整个过程中，本研究论文的总体目标明确地从独立的叙事综述演变为方法论基础，将用于指导未来开发一种通过减少结构性污名视角审查政策的新工具。因此，本手稿既综合了广泛叙事综述的发现，又提出了应为未来政策审查工具提供信息、以减少污名和促进包容性护理系统的循证建议。
3 结果
结果分为政策周期的三个广泛阶段：政策制定、政策实施和政策评估。在对发现进行分类时，研究人员发现，在所有阶段，包容性和交叉性始终是在整个政策过程中应纳入的重要原则。因此，研究结果分为四个部分，从政策周期的总体考量开始，随后考察政策周期的三个阶段。
3.1 总体考量
3.1.1 包容性
在审查政策与结构性污名交叉点的文献时，最常见的建议之一是纳入多样化群体的必要性。政策制定在很大程度上由被视为“专家”的人进行，忽视了受政策影响最大的人的意见和经验。研究表明，在医疗保健环境中寻求服务的人与服务提供者在他们认为服务提供中有价值和有帮助的方面存在差异。转向纳入PWLLE、家属、照护者和相关医疗保健提供者，与朝向以患者为中心、共享决策和患者参与的转变一致。此外，积极让PWLLE参与是一个植根于人权原则的理念，强调为那些获取精神健康服务的人提供更强有力的声音、自决、自我组织和自主权。
重要的是，研究强调，让PWLLE参与需要谨慎进行，以避免象征性参与（即“为参与社区或患者而做出的敷衍或象征性努力”）。一项关于精神健康照护参与的定性meta综合分析发现，象征性参与问题是其综述中近一半研究的核心主题。尽管PWLLE的参与通常作为医疗保健政策的强制性要素被纳入，但组织可能做出敷衍性努力，即使PWLLE确实提出其对精神健康服务的看法，也没有切实结果。这表明在政策各阶段有意义地让相关群体参与很重要。一种方法可能是通过共同创造来实现有意义的包容（见后续部分）并避免象征性参与。
3.1.2 交叉性
与此相关的是，交叉性是促进多样性和包容性的关键考量。交叉性强调社会身份如何相互作用并导致独特且多方面的歧视和特权体验。污名的交叉性指多种交叉的不平等或边缘化经历的汇聚。这些交叉产生了获取基本社会和结构支持的额外障碍，并增加了所经历污名的负担。虽然被污名化的身份通常被孤立分析，但至关重要的是要认识到不仅需要解决与精神健康问题相关的单一污名，还需要解决政策中各种被污名化身份的复杂相互作用和复合效应。不幸的是，主流精神健康系统通常依赖单一文化的精神健康理解，强调个体内在体验或个体病理。旨在减少污名化的政策也需要考虑并解决许多获取服务的人面临的其他形式的压迫，这些压迫造成了额外障碍。
3.2 政策制定阶段
政策的创建和修订是一个持续且动态的过程。随着新信息和证据的出现，政策会被修改和/或创建以应对新出现的挑战和机遇。虽然有指导方针支持和指导政策制定，但相对缺乏对这些指导方针中结构性污名的考虑。因此，研究人员提出了在影响PWLLE的政策制定过程中减轻结构性污名的具体考量。
在考虑政策制定中的结构性污名时，重要的是要认识到政策制定的过程和由此产生的政策本身都有可能促成和延续污名。解决政策制定中的结构性污名不仅涉及完善政策本身，还涉及重新评估和改进发展过程以减轻这些偏见。在政策制定层面，考量包括通过共同创造让多样化个体参与、使用非污名化语言，以及利用政策作为促进医疗保健公平的工具。
3.2.1 共同创造
在政策制定过程中纳入多样化群体，特别是PWLLE，至关重要。《残疾人权利公约》规定，涉及残疾人问题的政策制定应密切且积极地让残疾人参与。共同创造是一种包容性的政策制定方法，其中多样化群体参与对话和直接互动，以解决复杂问题并创造相关解决方案。它平衡了参与者之间的决策权力，确保多样化视角（包括PWLLE）得到代表。这种方法有助于解决政策创建中的系统性不平等并促进公平。PWLLE经常面临污名和人权侵犯，带来了应对这些挑战的宝贵见解，这提高了政策的相关性和质量。
PWLLE的参与应从政策制定的早期阶段开始，并持续到最终产品的决策中。在整个过程中，重视、优先考虑并纳入PWLLE的第一手经验至关重要。他们的角色应超越提供意见，应以透明的方式明确设置和明确定义，并在整个发展过程中提供平等的参与机会。定义与其参与相关的预期结果很重要，例如减少结构性污名或改善健康服务，这可能包括检查服务的可及性和可用性。此外，参与应伴随适当的报酬和支付。同时，已证明让相关医疗保健提供者参与可以增强视角并对政策产生积极影响。总体而言，涉及多样化个体的共同创造有助于平衡政策制定中的权力，从而产生更相关、更有影响力的政策，减轻或消除结构性污名。
3.2.2 语言
语言是一种可以赋权和建立信任的工具。然而，使用污名化语言是不准确的、有害的，并可能加剧边缘化群体的差距。污名化语言已被证明会影响医疗保健提供者的态度，并可能无意中引发和延续这些污名化态度。在政策中使用诸如“物质滥用者”和“酗酒者”等术语可能会鼓励惩罚性行动，而使用更中性的术语（例如使用物质或有危险的酒精使用）可能会鼓励提供者采取关注治疗和支持的方法。此外，污名化语言的使用已被发现对患者产生负面影响，因为他们通常报告在医疗保健中感到被评判和对所用语言感到不舒服。政策中可能出现的常用术语，如“不依从”、“攻击性”、“异常”、“精神病患者”和“精神分裂症患者”，可能被PWLLE视为有问题和伤害性的。
Kelly等人指出，没有单一的术语能在所有方面普遍减少污名。他们详细说明，政策制定者应认识到不同的术语如何导致权衡。Healy等人的建议可应用于政策制定，包括人本语言、消除贬义术语、确保包容性沟通、避免标签和指责，以及避免以社会标识符开头。术语的选择可能因沟通目标而异。为了最小化指责和污名，诸如“慢性复发性脑疾病”等生物医学术语可能最有效，而诸如“阿片类药物问题”等非医学术语可能培养对康复的乐观态度并减少危险感和社会排斥。Healy等人的建议表明，政策必须与沟通目标（如增强信心或减少指责）保持一致，并确保政策不延续污名或产生负面偏见。此外，询问PWLLE他们偏好的术语是积极纳入他们声音的另一种方式。这在偏好术语多样化或不断变化的情况下可能尤为重要，例如在自闭症社区中。许多无污名语言的建议与创伤知情护理的原则和语言实践一致；通过采用这些建议，政策可以更好地帮助促进安全、透明、信任、尊重、协作和赋权。
3.2.3 护理质量
结构性污名可以视为一个护理质量问题，特别涉及医疗保健公平。联合国国际人权框架强调，所有人都有权享有最高标准的健康和医疗保健，该权利应是非歧视性的。然而，证据表明加拿大在精神健康方面的人权义务未得到充分履行。这种不平等的实例可见于分配给精神健康医疗的物理空间差异、精神科护理单元人员不足、许多急诊科工作的提供者缺乏精神健康培训，以及急诊科滞留体验的差异。鉴于这些证据，考虑这些不公平至关重要，研究人员提出政策制定应倡导并努力实现PWLLE的公平护理。政策制定应考虑、支持、保护和为医疗保健系统中的PWLLE创造公平护理。
政策应明确解决的一个针对PWLLE的护理质量问题是关于急诊科滞留的担忧。“滞留”指已接受评估并入院但因缺乏精神科住院床位而留在急诊科的精神科患者。加拿大急诊医师协会建议，90%从急诊科入院到住院病房的患者应在8小时内完成。一项在艾伯塔省卡尔加里进行的研究，审查了200份从急诊科入住精神科服务的患者病历，发现平均滞留时间为23.5小时。该研究还发现，不良体验与更长的滞留时间相关。多项研究表明，精神科患者在急诊科的滞留时间比非精神科患者更长，包括一项加拿大研究发现，入院精神健康患者与非精神健康患者的滞留时间存在临床显著差异（52.6小时对29.3小时）。
与滞留或其他护理质量问题相关的不公平结果应在政策制定中加以考虑。证据和研究应指导政策制定，以识别和解决PWLLE不公平护理问题，使政策能够作为支持改善医疗保健质量的工具。这种方法将使不公平问题成为焦点，并确保PWLLE在政策制定过程中不被忽视。关于这些主题的政策制定应参考现有的急诊科精神科患者护理文献，包括已发表的综述、政策分析和专业资源文件。
除了利用具体研究外，政策制定在与精神健康相关的政策中还应考虑以下原则：政策应确保护理对个体有益，采用最少限制和最少侵入性的手段，包括适当的程序保障，确保及时治疗，符合科学证据，与专业标准一致，符合《权利与自由宪章》，考虑个人健康信息的隐私，并在决策中使用患者参与。这些原则应纳入所有政策中，以保护、促进和提升PWLLE。即使某项政策未直接提及精神健康问题，也需要在医疗保健的所有政策中考虑精神健康问题，因为历史性地排斥PWLLE可能无意中使该群体处于不利地位。
3.3 政策实施
政策实施指将制定的政策转化为实际行动的过程。实施科学文献广泛记录了医疗保健中知识与实践之间的差距。研究主要侧重于循证健康干预措施的传播，在理解政策实施及其对结构性污名的影响方面仍然存在显著空白。认识到实施的重要性至关重要，因为政策通过有效实施实现其目标。Livingston强调，优先实施和执行反污名知情的政策和实践对于消除结构性污名至关重要。
关于政策实施的发现使用一个理论模型进行组织，该模型将循证实践的实施概念化为四个阶段的过程：探索、采纳、实施和维持。这些阶段不总是线性的；它们可能是迭代的，并可根据社区和组织的独特需求进行调整。政策实施也受背景影响，包括社会政治环境、机构氛围和领导力，以及政策采纳者的特征。基于这一四阶段框架，研究人员将讨论医疗保健中解决结构性污名的政策的实施。
3.3.1 探索阶段——政策意识和知识
探索阶段是奠定未来实施阶段基础的关键步骤，通过识别需要干预的问题。这可能包括获取知识和提高对结构性污名及相关政策的意识。研究表明，教育和意识倡仪可以对消除结构性污名做出重要贡献。例如，一种有前景的消除医疗保健提供者结构性污名的教育方法包括：认识结构性污名如何在护理过程中显现、反思护理系统基础的假设和偏见、重新构建情境以突出结构性组成部分，以及示范结构性谦逊并倡导结构性变革。将此扩展到政策，提高对政策中嵌入的结构性污名影响的意识和知识的培训项目，对于有效实施旨在减少这种污名的政策可能至关重要。
3.3.2 采纳阶段——政策沟通
在采纳阶段，促进新实践采纳的工具强调了沟通在实施过程中的重要性。这对于解决结构性污名尤其重要，因为沟通和污名紧密相连。沟通，如前所述的语言，可以塑造污名的存在、传播、表达、应对机制以及最终减少。有效的沟通策略在确保政策被理解、接受并有效付诸实践方面发挥关键作用。许多研究人员广泛强调了精神健康护理提供、健康政策制定和政策评估中透明性的重要性。尽管政策实施中的透明性是一个相对被忽视的领域，但其原则同样相关。医疗保健政策必须以清晰和透明的方式沟通，避免技术和污名化语言，以确保政策被广泛的相关群体（如政策制定者、医疗保健提供者、PWLLE和公众）理解。
3.3.3 积极实施阶段——实施支持
在积极实施阶段，当政策被付诸实践时，某些障碍和挑战与医疗环境尤其相关，因为决策往往紧急或时间敏感。政策常常缺乏精确性，例如谁被纳入或排除在一组规则或指南之外，这在具有挑战性、复杂和非例行的情况下留下自由裁量空间。专业人员倾向于在政策明确适用于其具体情境时遵守政策，而不是在需要大量解释或判断的情况下。当政策未能充分满足患者需求或临床情况或政策本身存在显著模糊性时，偏离政策的可能性更大。结构性污名可以增加偏见可能性，特别是在具有不确定性（风险）、模糊性（缺乏可靠信息）和复杂性（难以理解信息）特征的情境中。如果没有强有力的实施支持，例如资源和实施目标的协助，决策中的自由裁量空间可能为偏见决定行动留下余地，并对患者护理产生负面影响。在积极实施阶段，政策必须足够具体和详细以最小化解释，并应以工具和培训为支持，说明如何在各种临床场景中应用政策。理想情况下，应提供额外支持以协助处理复杂和非典型情况。
3.3.4 维持阶段——资金、后勤和动力障碍
维持阶段涉及新政策在实践中的持续使用。若干系统性障碍对政策实施的可持续性构成威胁，例如资金限制、后勤挑战和缺乏动力，这些都会阻碍实施过程。此外，实施新政策在已经繁忙的急诊科中需要额外的时间和精力，而临床医生承担着竞争性责任。这些障碍因结构性污名而进一步加剧，使旨在解决这种污名的政策实施更加困难。为了应对这些障碍，必须为反污名政策实施争取专项资金，将反污名政策整合到现有程序中以最小化服务中断，并建立奖励计划以激励反污名举措。
3.4 政策评估
3.4.1 政策影响评估的必要性
研究文献经常强调，政策变革被视为解决结构性污名和改善精神健康的积极且重要方式。然而，较少有文章展示政策干预如何有效减少精神健康问题污名。文献经常指出缺乏评估政策结果的清晰策略是一个令人担忧的问题。一项审查50多篇关于政策结果评估方法文章的研究指出，“产生政策结果证据的方法学挑战构成了调动政策行动促进健康公平的重大障碍”p(581)。没有这些支持性证据，政策制定者处于困难境地，因为他们试图证明有令人信服的理由将政策作为一种干预类型。
评估政策影响的挑战不是由于缺乏兴趣或愿望，而是后勤问题。一些被强调的挑战包括评估数据收集困难，许多研究必须组合多个数据源，这增加了研究的时间、成本和可行性。一项考察研究与政策之间脱节的研究发现，在审查的145篇文章中，近一半将缺乏研究数据访问作为制定循证研究的障碍。此外，存在依赖次要数据的趋势，这导致选择偏倚的可能性。评估者还必须应对归因困难（将结果直接与特定政策联系起来）、未观察变量以及实施与可观察效应之间的时间滞后。没有一种“一刀切”的方法来解决这些问题。在此基础上，加强政策评估的建议包括将政策概念化为一种干预并采用实验方法，检查实施中多个层面和时间点的影响（例如通过前后数据收集），并确保方法透明且可复制，以便他人可以验证和建立在发现之上。
另一个复杂性是污名本身的复杂性质，难以定义和解决。污名不是一种容易测量的实体，包括被污名化者和处于相对权力地位者的知识、态度和行为。这种复杂性只会进一步增加使用政策作为减少污名干预类型的挑战。当考察像结构性污名这样广泛的事物以及整个人群的态度时，很难量化和测量，并且受到无数相互作用因素的影响，对于如何测量这一概念没有共识最佳实践。尽管结构性污名评估背后的复杂和多方面构造和过程，但它仍然很重要，因为没有系统评估，污名就无法通过旨在减少其伤害的政策干预被有效识别、针对和减少。
研究在考虑污名的政策评估中发现了几个关于应该评估什么和谁应被纳入的反复出现的主题。广泛强调政策评估不仅应包括研究和政策领导者，还应包括受政策影响的社区。政策评估通常仅由研究人员进行，结果测量经常忽视受影响者的亲历经验。PWLLE的优先事项通常与卫生专业人员的不同；例如，PWLLE优先考虑生活质量，而专业人员通常不这样做。
影响评估通常关注积极结果；然而，正如Henderson和Gronholm所指出的，反污名干预有时可能产生意想不到的后果，包括加剧污名或恶化内化污名。因此，结果评估需要广泛考虑影响，并批判性地探索可能无意造成的伤害。通过将直接受政策影响的人纳入评估过程的一部分，研究人员和政策制定者将更好地理解政策意外后果或负面影响。
知识转化必须是政策评估过程中不可或缺且明确的一部分。研究结果应广泛传播，并应使所有相关个人、组织和机构可获取，而不是局限于学术空间。这种沟通必须包括那些作为过程一部分贡献其亲历经验的人。
几篇文章强调，政策评估的“如何”和“何时”应从一开始就规划，而不是在政策到位后才作为事后考虑。预先决定将使用哪些数据来评估影响至关重要，因为可能需要创建或收集新的数据源以捕获所有相关要素。虽然不同系统通常收集大量数据，但缺乏沟通和协调通常意味着大量有价值的数据用于政策研究和评估而未被使用。这表明可能需要仔细审视正在收集的现有数据以及这些数据如何在新政策制定中被考虑。Douglas等人断言，“政策评估建立了改进政策的证据基础”，强调如果不能从一开始就深入有意地思考这一点，就不能拥有“循证政策”。在如何进行影响评估方面具有计划性至关重要，因为需要考虑时间和金钱资源以确保可行性。
尽管由于定义和操作化困难，测量污名具有挑战性，但加拿大精神健康委员会正在努力开发和验证测量污名的量表，并提供不同项目之间的标准化。医疗保健污名文化量表是一个23项定量测量工具，基于与有医疗保健服务获取亲历经验的人进行的定性研究而开发，对加拿大2400多人的试点分析显示了高可靠性。在项目早期整合此类结果测量，是评估如何以循证方式进行的一个例子。
4 讨论
研究人员最初旨在找到反污名政策审查工具，认识到污名不仅嵌入医疗保健系统内部的互动中，还嵌入塑造寻求帮助者护理提供的政策、过程和程序中。现有的污名干预综述突出了在解决结构性污名方面明显缺乏政策层面干预措施。这些综述一致建议，未来研究方向应侧重于政策层面的行动，以解决医疗保健系统内部结构层面的污名。需要政策层面变革来解决结构性污名，这得到了考察PWLLE经历的研究的支持。据研究人员所知，目前没有专门设计用于评估医疗保健政策并侧重于减少结构性污名和一般污名的现有工具。然而，有大量邻近研究突出了政策制定、实施和评估的反污名考量，可以为创建具有反污名视角的政策审查工具提供信息。
在本综述中，研究人员将发现组织为政策周期的阶段：政策制定、政策实施和政策评估，并为每个阶段提供关键考量。此外，研究人员强调了在整个政策周期中纳入PWLLE和考虑交叉性的重要性。纳入PWLLE不仅通过减少嵌入污名来改进政策，还可能更广泛地减少公众污名。接触式教育（即包括有亲历经验者的干预措施）是减少公众污名的最佳实践和最有效的方法。在政策过程中纳入PWLLE反映了《柳叶刀》委员会关于终结精神健康污名和歧视的呼吁，即在反污名计划的各个方面纳入PWLLE。PWLLE不仅应成为项目交付和实施的一部分（即接触式教育），还应参与规划、制定和评估阶段。
4.1 将结构性污名减少原则应用于不同环境
研究明确表明，结构性污名可以在医疗保健政策过程的各个阶段以各种方式加以考虑，同时通过人际层面干预（即研讨会）同步解决污名。本综述的主要目的是为政策制定者、实施者和评估者提出一套考量。此外，这有可能导致开发一种政策审查工具，帮助在政策周期的所有阶段解决结构性污名。重要的是要认识到政策所处的环境和背景是复杂的，并且往往有限制（资源、时间和组织支持等）限制了可以实现的目标。医疗保健政策应考虑所有确定的方面，以充分解决结构性污名。全面发现提供了广泛的政策选项，团队可以审查并根据当前目标能力进行调整。
通过政策解决结构性污名是一个过程。根据背景，可能需要采取渐进方法，随着时间的推移逐步实施政策考量的各个方面，特别是在能力和资源有限的环境中。渐进方法的早期成功可能会带来更多支持以及更多资源和能力，从而实现进一步进展。医疗保健环境可能已经在实施许多确定的考量，因此重要的是承认正在开展的工作，并识别进一步解决结构性污名的机会。
这些想法在政策之外具有更广泛的应用，并可适用于污名可能边缘化PWLLE的各种背景，包括医疗保健之外的项目发展和组织环境。例如，污名减少计划的制定最好与PWLLE共同创造，并包含非污名化语言。同样，精神健康计划应考虑包容性和交叉性如何影响项目结果和有效性。针对政策实施和评估阶段提出的考量也适用于计划实施和评估。
4.2 政策审查作为解决污名的整体方法的一部分
反污名干预和培训是医疗保健部门污名减少的组成部分。柳叶刀委员会已呼吁国家层面医疗保健组织实施医疗保健提供者培训课程，其中包含关于PWLLE权利和需求的强制性组成部分。在组织层面，Livingston指出，在医疗保健中从结构层面解决污名涉及多个组成部分和方法，包括对医疗保健提供者进行反污名培训。虽然研究重点具体是考察政策以减少结构性污名，但针对医疗保健提供者的反污名干预也应是任何试图解决结构性污名的医疗保健组织的重要组成。直接针对人际层面的反污名干预（相对于结构层面）已被发现是有效的。由于人际层面干预而导致的个体态度和看法转变很可能在组织层面产生影响，特别是如果足够多的个体参与这些转变，则对组织文化产生影响。
同时解决政策和个体态度信念是互补的，并可能协同作用。通过政策行动针对结构性污名的一个关键原因是，文献表明健康相关污名，包括精神健康相关污名，需要多管齐下和多层面的方法。结构层面干预由于污名的相互关联性质，会影响人际和个体内结果，因为结构性污名具有广泛而深远的影响。
Cook等人在其关于各层面污名干预的综述中强调了一个层面的干预具有影响其他层面的动态性质。例如，结构层面干预可能增强其他旨在减少医疗保健专业人员对患者污名的干预的有效性和持久性。将结构层面干预（如政策变革）与个体层面干预（如员工培训）相结合，已被发现能更有效地减轻污名并促进减少伤害等实践。因此，通过全面的反污名方法中的多种干预措施来解决污名得以增强，其中重要组成部分是结构性干预，包括政策行动。然而，考察整体方法的研究有限，这突出了未来实证研究的必要性。现有污名干预综述强调了当前医疗保健环境中用于打击结构性污名的政策层面干预相对缺乏，以及在这一领域需要更多研究。鉴于这两个相关的研究空白，先单独考察政策相关干预以更好地理解其对结构性污名的影响及影响其有效性的因素可能是审慎的。随后，研究人员可以开展更全面的多管齐下、多层面方法评估，以探索复杂系统（如医疗保健环境）中污名干预的协同效应。
4.3 创伤知情护理
当前研究是一个更大项目的一部分，该项目调查和干预急诊科中的污名。在项目的早期阶段，对工作人员和患者进行了定性访谈，创伤知情护理被确定为“变革优先事项”。这是一个重要的考量，应作为政策周期三个阶段（即如总体考量部分所述）的组成部分，特别是考虑到它与其他已讨论考量的契合。创伤知情护理要求认识到创伤的普遍影响，并将这种理解纳入提供促进安全、保障并最小化再次创伤风险的护理。在宏观层面（如政策）整合创伤知情护理原则已被证明可以改变组织文化并减少结构性污名。创伤知情护理原则可以整合到政策创建和审查中，可能包括：确保政策使用创伤知情语言书写、理解创伤如何促成包括精神健康问题在内的慢性病、创造身体和情感安全的环境、尊重患者自主并提供以患者为中心的护理、确保工作人员接受适当培训和支持，以及持续进行政策评估和调整以确保与最佳实践保持一致。
5 结论
虽然研究文献表明政策是减少结构性污名的潜在目标，但关于如何有效实现这一目标的实证证据很少。本文的初始目标是强调通过反污名视角审查政策的工具；然而，检索没有找到。这一缺乏发现可能归因于这是精神健康问题污名领域内的一个新兴领域，最近由Livingston等出版物更明确地界定。此外，医疗保健系统及其内部政策的固有复杂性可能是开发此类工具的巨大障碍。尽管存在这些挑战，消除政策中嵌入的结构性污名应是一个优先事项，并以切实的方式推进。
这些挑战（或障碍）连同设计、实施和评估政策的困难，有助于解释为什么很少政策干预被证明能减少污名。缺乏结果研究使得倡导使用这类干预变得更加困难，特别是在许多医疗保健环境资源和能力有限的情况下。本文概述了通过政策减少结构性污名的考量，可以操作化为政策审查工具。理想情况下，该工具应灵活、可适应且用户友好，使其在复杂、快节奏的医疗保健环境中实用，从而改善PWLLE的可及性、护理质量和健康公平。
最终，政策审查工具的开发只是减少污名对PWLLE负面影响的一个层面。推动领域发展将需要在个体内、人际和结构层面采取整体性、多层面的污名减少方法。还需要污名研究人员跨学科合作，利用其专业知识应对污名减少这一复杂和多方面的挑战。最重要的是，PWLLE必须作为共同创造者参与这项工作，领域才能对被影响者产生有意义的改变并减少污名的负面影响。
