《Discover Public Health》：Hierarchical logistic regression analysis of skilled birth attendance in Northern Nigeria using Andersen’s Behavioural Model
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背景：在低收入和中等收入国家，孕产妇和新生儿死亡率持续构成重大公共卫生挑战。在尼日利亚，尽管产前保健覆盖率有所改善，西北地区仍然记录着最高的孕产妇和儿童死亡率。然而，熟练助产服务利用率仍不理想，许多分娩仍发生在卫生机构之外。本研究基于Andersen行为模型，
背景：在低收入和中等收入国家，孕产妇和新生儿死亡率持续构成重大公共卫生挑战。在尼日利亚，尽管产前保健覆盖率有所改善，西北地区仍然记录着最高的孕产妇和儿童死亡率。然而，熟练助产服务利用率仍不理想，许多分娩仍发生在卫生机构之外。本研究基于Andersen行为模型，考察了尼日利亚北部育龄期妇女熟练助产服务利用的决定因素。方法：研究采用横断面分析设计，在尼日利亚北部六个州（吉加瓦、包奇、尼日尔、卡齐纳、卡杜纳和卡诺）纳入1004名年龄在15-49岁且在调查前五年内有分娩史的妇女。参与者采用目的性抽样和配额抽样技术选自城乡社区。数据通过经预测试的调查员管理问卷收集，并采用描述性统计和层级逻辑回归进行分析。分析以Pearson卡方检验双变量关联，并以Andersen行为模型为指导，该模型将决定因素分为倾向因素、使能因素和需求因素。研究考察了两个结局变量：熟练助产护理（SBA），定义为由训练有素的卫生专业人员接生的分娩（无论地点）；以及分娩地点，定义为在卫生机构分娩与在家分娩。针对每个结局分别建立了独立的层级逻辑回归模型。结果：总体而言，72.8%的受访者报告获得熟练助产护理，27.2%未获得。在双变量水平上，手机拥有情况、产前保健满意度和之前的分娩地点与医疗护理分娩援助显著相关。经多变量调整后，伴侣的教育程度和之前的分娩地点与医疗护理分娩援助保持独立相关，而手机拥有情况和产前保健满意度在双变量水平上观察到的关联被削弱且不再具有统计学显著性。对于分娩地点，教育程度、上次分娩年份、伴侣就业状况、居住类型、交通方式和手机拥有情况在双变量水平上显著相关。调整后，上次分娩年份和手机拥有情况仍与分娩地点保持统计学显著相关，而教育程度、伴侣就业状况、居住类型和交通方式总体上不再具有统计学显著性。上次分娩年份在2021年、2022年和2024年的类别特异性关联被观察到。结论：旨在改善孕产妇健康结局的政策应优先加强初级卫生保健基础设施、扩大财务保护机制、改善交通和转诊系统，并提高产前保健服务质量。解决这些结构性和社会经济障碍对于增加基于机构的分娩、降低孕产妇和新生儿死亡率至关重要。
# 基于Andersen行为模型的尼日利亚北部熟练助产护理利用决定因素研究解读
## 一、研究背景与问题提出
全球范围内，孕产妇和儿童健康长期面临严峻挑战。尽管2000年至2023年间全球孕产妇死亡率（MMR）从每10万活产328例降至197例，五岁以下儿童死亡率从1990年的每千例活产94例降至2023年的37例，但低收入和中等收入国家（LMIC）内部的健康不公平现象依然顽固存在。2023-2024年尼日利亚人口与健康调查（NDHS）显示出显著的地域差异：北部地区持续呈现比南部更差的孕产妇健康结局，且北部各州之间存在实质性差异。卡诺、吉加瓦和卡齐纳州报告了全国最低的熟练助产护理水平和最高的母婴死亡负担，而包奇和尼日尔州在获取优质孕产妇保健服务方面面临持续挑战，包括熟练卫生人员短缺和社会经济障碍。尽管卡杜纳州在孕产妇保健服务覆盖方面取得了相对较大进展，但城乡之间存在重要不平等。
尼日利亚全国数据显示，近三分之二的妇女（63%）最近一次分娩接受了熟练提供者的产前保健（ANC），但由训练有素人员接生的活产比例仅为46%。超过一半的妇女（52%）完成了至少四次ANC访视，表明护理连续性存在缺口。熟练助产护理（Skilled Birth Attendance, SBA）覆盖率从1990年的32%持续上升至2023-24年的46%。熟练助产服务使用不足与大量居家分娩并存，特别是在受暴力和自然灾害影响的西北部和东北部地区，传统接生员（TBA）的使用率较高，同时北部妇女（尤其是富拉尼族）存在在家分娩的文化信仰。
为探究尼日利亚北部熟练助产护理和分娩地点的决定因素，研究采用Andersen行为模型（ABMHSU）作为理论框架，将使用熟练助产服务的影响因素分为倾向因素、使能因素和需求因素三个层面。该模型较之于健康信念模型、计划行为理论等，更适合剖析结构性决定因素在低收入环境中的作用，因为其明确纳入了社会经济条件、家庭资源和医疗保健可用性等结构性变量。现有关于尼日利亚北部SBA与分娩地点决定因素的研究证据有限，且以往分析多将北部视为同质地区，忽视了州际差异。此项研究旨在同时考察倾向、使能与需求因素对两个结局变量——熟练助产护理和分娩地点——的贡献。
## 二、研究方法概述
研究于2025年7月在尼日利亚北部开展，采用基于社区的横断面分析设计。研究地点覆盖尼日利亚北部三个地缘政治区的六个州：尼日尔（中北部）、吉加瓦、卡齐纳、卡诺、卡杜纳（西北部）和包奇（东北部），这些州因高孕产妇死亡负担和低卫生人力密度而被目的性选择。研究对象为15-49岁、调查前五年内至少经历一次活产、在选定州居住至少六个月的育龄期妇女。通过多阶段抽样——包括目的性选择州、地方政府区域（LGA）、枚举区（EA）及住户——最终纳入1004名符合条件的妇女。样本量依据Cochran公式计算，考虑设计效应（DEFF=1.5）和10%流失率后最小样本量为567，实际招募超过最低要求。
数据收集采用经预测试的调查员管理问卷，以开放数据工具包（ODK）在安卓手机上实施，必要时使用当地语言。问卷涵盖社会人口特征、最近一次妊娠信息、未来卫生机构使用意愿及家庭支持四部分。统计分析采用IBM SPSS 27进行描述性统计、STATA 17进行推断性统计。双变量关联使用Pearson卡方检验，随后依据Andersen模型的层次顺序进行层级逻辑回归：模型1纳入倾向因素，模型2增加使能因素，模型3加入需求因素。模型性能通过Nagelkerke R2、似然比卡方统计量、赤池信息准则（AIC）和贝叶斯信息准则（BIC）评估。
## 三、主要研究结果
### 描述性统计与卫生服务利用情况
研究样本中49%居住在乡村地区，95%为已婚，97%为穆斯林，20-39岁为最集中的年龄组。约一半受访者接受过中等教育，多数人月收入低于20,000奈拉。大多数伴侣年龄在30-49岁，具有中等或高等教育水平，多为企业家或农民。步行是最常见的交通方式，多数人到卫生机构的步行时间少于30分钟。总体而言，72.81%的妇女获得熟练助产护理，72.61%在卫生机构完成最近一次分娩，约29%在家庭分娩。
### 分娩地点与ANC使用的关系
在未参加ANC的妇女中，66.7%在家中分娩，而参加ANC的妇女中77.8%在卫生机构分娩，表明产前保健使用与机构分娩选择之间存在关联。各州之间存在明显差异：包奇州卫生机构分娩比例最高（82.5%），卡齐纳州最低（48.8%）。
### 熟练助产护理的双变量和层级回归分析
双变量分析中，之前的分娩地点（χ2=187.606, p<0.001）、手机拥有情况（χ2=9.137, p=0.003）和ANC满意度（χ2=13.261, p=0.010）与医疗保健分娩援助显著相关。层级回归模型中，模型拟合逐步改善（Nagelkerke R2从0.022升至0.66）。多变量调整后，伴侣教育程度和之前的分娩地点仍然显著：伴侣具有小学、中学、大学或未知教育程度的妇女，医疗保健分娩援助的几率均低于伴侣无正规教育者；之前未在初级卫生机构分娩的妇女，熟练助产护理的几率显著降低（AOR=0.004, 95% CI: 0.002-0.007）。手机拥有情况和ANC满意度的双变量关联在调整后失去显著性。模型3中，母亲中等教育（AOR=0.300, 95% CI: 0.098-0.917）和2024年分娩类别（AOR=0.369, 95% CI: 0.171-0.798）的个别类别也达到显著性。
### 分娩地点的双变量和多变量回归分析
双变量分析中，教育程度、上次分娩年份、伴侣就业状况、居住类型、交通方式和手机拥有情况与分娩地点显著相关。多变量模型中，上次分娩年份（总体p=0.007）和手机拥有情况与分娩地点保持显著关联，交通工具为汽车者相比步行的机构分娩几率更低（AOR=0.475, 95% CI: 0.250-0.902），拥有手机的妇女机构分娩几率也较低（AOR=0.657, 95% CI: 0.453-0.953）。教育程度、伴侣就业、居住类型和交通方式调整后不再显著。
### 主要发现对比
两种结局的分析显示：对于熟练助产护理，伴侣教育程度和之前的分娩地点在多变量调整后仍然显著；对于分娩地点，上次分娩年份和手机拥有情况持续显著。这一结果提示，使能因素在解释熟练助产护理使用变异中的贡献大于倾向和需求因素。
## 四、讨论总结与结论翻译
研究结果显示，尼日利亚北部妇女熟练助产护理和机构分娩的总体水平相对较高，与近年多项研究报告的改善趋势一致。州际差异可能与不安全局势、冲突和流离失所以及卫生系统干预措施在各州的实施时间和覆盖范围有关。手机拥有情况和ANC满意度仅在双变量水平与医疗保健分娩援助显著相关，一旦加入使能因素和需求因素后即失去显著性，表明其粗关联是通过其他使能特征起作用的。伴侣教育程度在双变量水平不显著但调整后显著，呈现典型的遮掩效应——其关联被与其他使能特征的相关性所掩盖。之前的分娩地点是最强的预测因素，提示既往与正规卫生系统的接触对持续使用熟练助产服务具有关键作用，维系妇女在正规分娩路径中具有重要意义。对于分娩地点，手机拥有情况与机构分娩呈负向关联，这一模式与既有文献中手机拥有作为媒体暴露指标与设施分娩相关的报告不完全一致，提示在具体情境中手机拥有情况可能反映更为复杂的社会经济定位。教育程度和伴侣就业的双变量关联在调整后消失，表明其效应可能通过其他倾向和使能特征间接发挥。
研究的主要优势在于采用双变量检验与调整多变量回归相结合的互补分析策略，能区分粗关联与独立关联，并将发现置于Andersen模型的倾向、使能和需求框架内解读。局限性包括：横断面设计不能确立因果关系；回顾性自我报告存在社会期望偏倚和回忆偏倚；部分州因不安全局势导致应答流失；残余混杂因素（如卫生机构服务质量、实际距离和家庭决策动态）无法排除；分析未显式建模社区层面的随机效应。
结论：总之，熟练助产服务利用的相关因素在双变量和多变量分析中存在差异。对于医疗保健分娩援助，伴侣教育程度和之前的分娩地点在调整后仍与结局显著相关，而手机拥有情况和ANC满意度仅具有双变量显著性。对于分娩地点，上次分娩年份和手机拥有情况在调整后仍与结局显著相关，而教育程度、伴侣就业状况、居住类型和交通方式仅具有双变量显著性。鉴于横断面设计，这些发现应解释为统计学关联而非因果关系。改善熟练助产服务利用的努力应着眼于解决孕产妇保健服务的可及性、可得性和质量方面的障碍。政策建议包括：加强初级卫生机构并配备熟练助产人员；改善交通网络和急诊转诊系统；扩大基于社区的医疗保险和财务保护计划以降低分娩自付费用；将孕产妇保健策略纳入联邦和各州政策框架，与SDG 3.1和3.2目标保持一致，并获得充足资金、劳动力扩充和监测机制的支持。
