肱骨近端骨折随访中常规X线片的有限管理价值：一项单中心回顾性队列研究

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：The limited value of routine radiographs in the follow-up treatment of proximal humerus fractures

　　

目的：肱骨近端骨折（proximal humerus fractures，PHFs）是成人常见损伤，尤其在老年患者中高发。在本院，患者通常在伤后约2周及6至8周接受常规随访X线检查，但该实践的管理价值尚不明确。 方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2022年1月至4月期间就诊于OLVG急诊科（emergency department，ED）的连续成人（≥18岁）肱骨近端骨折患者。排除标准包括多发骨折、病理性骨折、在其他医院初始治疗或随访的骨折，以及非肱骨近端骨折。主要结局指标为观察的门诊治疗期间有记录的治療方案变更，包括从保守治疗转为手术治疗、计划手术取消，或初始手术治疗后接受额外手术。主要结局比例以双侧精确95%置信区间报告。描述性变量包括骨折分型、粉碎程度、影像学使用、随访时间、继发性移位及治疗持续时间。 结果：共纳入100例患者（平均年龄60.4±18.0岁；60%为女性）。多数骨折为一部分型（63%）或两部分型（33%），45%存在粉碎性，87%的患者接受保守治疗。观察到的治疗方案变更率为0/100（0%；精确95%置信区间，0.0–3.6%）。在87例初始接受保守治疗的患者中，无一转为手术治疗。9例患者出现继发性移位，包括1例影像学不愈合和1例畸形愈合，但这些患者均未记录到治疗方案变更。未进行翻修手术。患者平均接受3.0次X线检查（含初始ED X线片）。 结论：在本队列中，常规随访X线片的观察管理价值较低：无任何一次与记录的治疗方案变更相关。由于95%置信区间上限为3.6%，且管理实践反映的是单一医院组织内的诊疗行为，这些数据并不能证明省略X线检查是安全的。研究结果支持开展更大规模的多中心评估，以探讨基于临床触发而非普遍定期安排的随访影像学检查。

肱骨近端骨折随访中常规X线片的有限价值：研究解读

一、研究背景与问题

肱骨近端骨折（proximal humerus fractures，PHFs）是成人常见骨折类型，约占所有骨折的5%–6%，在65岁以上人群中占全部骨折的10%，是第三常见的骨质疏松性骨折。该损伤在老年女性中尤为高发，但也可发生于功能需求与治疗考量不同的年轻成人。临床上，随访方案通常适用于整个成人PHF人群，而非仅针对老年患者。PHF的治疗决策取决于多种因素，包括骨折类型与移位程度、患者年龄及合并症等，多数患者采用吊带制动及后续物理治疗的保守方案。

在临床实践中，许多医院对PHF患者常规安排伤后约2周及6至8周的随访X线检查，部分患者还接受额外影像学检查。然而，随访影像学上发现的并发症较为罕见，即便存在影像学异常，治疗方案也很少转为手术干预。既往研究提示，常规随访X线检查的管理价值存在不确定性，但目前缺乏对这一实践的系统量化评估。基于此，研究人员开展本研究，旨在描述成人PHF患者的临床病程与骨折特征，量化常规随访X线检查在门诊随访期间观察到的管理价值，并假设其管理价值较低，从而为更大规模的选择性影像学评估研究提供设计依据。

二、研究设计与方法

本研究为单中心回顾性队列研究，纳入2022年1月至4月期间连续就诊于OLVG急诊科（emergency department，ED）且疑似PHF的成人患者（≥18岁）。排除标准包括：在其他医院初始就诊或随访、非PHF骨折（含肱骨干骨折）、影像学未见骨折、病理性骨折、多发伤或多发骨折，以及首次计划随访前失访。最终纳入100例患者。

主要结局指标为观察治疗期间（自初始ED就诊至末次门诊随访）有记录的治疗方案变更比例，包括保守治疗转为手术治疗、计划手术取消，以及初始手术治疗后因随访影像学发现而进行的额外手术。骨折按Neer分型分类。主要结局比例采用Clopper–Pearson方法计算双侧精确95%置信区间。描述性变量包括随访时间与发现、影像学使用、治疗持续时间、骨折分型、粉碎程度及继发性移位。由于继发性移位事件数较少，仅作描述性分析，未进行推断性危险因素分析。

三、研究结果

1. 1.
   人口学与基线特征

研究共筛查158例患者，最终纳入100例。58例被排除，原因包括在其他医院随访（19例）、失访（10例）、非PHF骨折（10例）、在其他医院初始就诊（8例）、影像学未见骨折（7例）、病理性骨折（3例）及多发伤（1例）。研究人群平均年龄60.36岁（SD=17.96），40%为男性，60%为女性。吸烟者占23%，异常饮酒（定义为每周超过7杯）占18%，药物使用（非医疗用途的精神活性物质）占12%。41%的患者记录有合并症，以高血压最常见（18%），其次为脑血管疾病（11%）和糖尿病（11%）。

1. 2.
   主要结局

在100例纳入患者中，无任何患者因常规随访X线检查出现有记录的治疗方案变更。87例初始接受保守治疗的患者中，无一转为手术治疗。13例手术患者中，无一因随访影像学发现接受额外手术。这13例手术患者中，10例为伴有严重移位或成角的两部分型PHF，3例为三部分或四部分型PHF。

1. 3.
   继发性骨折移位

9例患者在两周X线片上显示继发性移位，其中1例后续出现影像学不愈合，1例出现畸形愈合。这9例患者均未记录治疗方案变更，门诊记录显示在考虑症状、功能、患者因素及患者偏好后继续非手术治疗。

1. 4.
   骨折分型与特征

所有骨折中，63%为一部分型，33%为两部分型，2%为三部分型，2%为四部分型。4例三部分或四部分型PHF患者中，3例接受手术，1例保守治疗。33例两部分型PHF患者中，10例接受手术。45%的骨折存在粉碎性。

1. 5.
   随访时间与发现

从创伤到初始ED就诊的中位间隔为0天（IQR，1；范围，0–34天）。首次随访评估中位时间为9天（IQR，5；范围，0–71天），第二次随访中位时间为56天（IQR，12.75；范围，7–156天）。4例患者未接受随访X线检查，其中1例改行CT，另外3例因记录有功能改善而未行额外影像学检查。96例接受两周随访X线检查的患者中，9例显示继发性骨折移位，其中2例为严重移位，分别后续发展为畸形愈合和影像学不愈合。

1. 6.
   影像学数据

患者平均接受3.0次X线检查（SD，0.99；范围，1–7），含初始ED X线片。20例患者共接受4次X线检查，额外检查的指征未作为研究变量系统记录。29例患者接受CT检查，其中24例为初始ED评估时用于骨折特征描述或手术规划，而非常规随访影像。1例患者接受MRI，5例接受肩关节超声检查，其中3例显示肩袖病变。

1. 7.
   观察治疗期

观察治疗期（自初始ED就诊至末次门诊随访）中位持续59天（IQR，59）。保守治疗患者的观察治疗期较短（中位58天；IQR，22），手术患者较长（中位155天；IQR，261），反映部分患者术后长期随访的需要。

四、讨论与结论

本研究的核心发现是，在连续队列中，常规随访X线检查的观察管理价值为0%。这一结果具有临床参考意义，因为它量化了定期影像学检查在该场景中与实际治疗方案变更相关的频率。但该结果不应被解读为常规X线检查可以安全省略的证据，也不代表其他外科医生会做出相同的决策。该发现与此前研究报告的随访影像学后治疗变更频率较低的方向一致。Barreto Rocha等人报告少数老年患者从保守转为手术治疗，包括与不愈合或创伤后关节炎相关的晚期转换。Jacxsens等人则得出结论，对于许多一部分型肱骨近端骨折，系列影像学评估可能并非必要，除非存在粉碎性。

研究存在多项局限性。首先，四个月采样窗口仅纳入100例患者，未进行正式样本量计算，更大规模的多中心队列将提高精度并允许对临床重要骨折亚组进行分析。其次，主要结局反映的是单一医院组织内实际记录的管理决策，未由独立盲法专家组评估其他外科医生是否会推荐不同策略，机构治疗偏好、观察者偏倚和确认偏倚可能影响观察到的管理价值并限制外部有效性。第三，未测量功能结局、疼痛、患者安抚作用及其他潜在获益或危害，随访延伸至末次记录的门诊就诊，出院后事件可能未被捕获，因此数据不能证明省略定期X线检查是安全的。第四，Neer分型可靠性有限，研究期与COVID-19大流行重叠可能影响就诊和随访模式，额外X线检查的指征未系统记录。

研究优势在于明确的连续队列、稳定的机构随访常规、全治疗期影像与病历回顾，以及精确置信区间的透明报告。

研究结论：在这一连续单中心队列中，定期随访X线检查未与任何有记录的治疗方案变更相关，观察管理价值为0%。该发现具有临床参考意义，但不能证明常规X线检查可安全省略或不同外科医生的管理决策会一致。研究支持开展更大规模的多中心研究，纳入独立影像学裁定、功能结局和预设临床触发标准，以确定在无并发症且临床改善的肱骨近端骨折中，选择性影像学能否安全替代普遍定期X线检查。