《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Waiting time and mortality after hip fracture: findings from a large single-center cohort study
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目的：髋部骨折后至手术的时间是一个潜在的可改变因素，可能影响死亡率，但对于等待时间<48小时的关联性证据存在矛盾。本研究旨在探讨手术等待时间与死亡率之间的关联，将等待时间按12小时间隔进行分类。
方法：研究人员分析了2015年至2023年间在挪威一家大型医院
目的：髋部骨折后至手术的时间是一个潜在的可改变因素，可能影响死亡率，但对于等待时间<48小时的关联性证据存在矛盾。本研究旨在探讨手术等待时间与死亡率之间的关联，将等待时间按12小时间隔进行分类。
方法：研究人员分析了2015年至2023年间在挪威一家大型医院接受手术的所有髋部骨折病例。从入院到手术的等待时间按12小时间隔进行分类。采用多变量logistic回归评估术后1周、1个月、3个月（预先指定的主要终点）和1年的死亡率，并调整年龄、性别、疗养院居住状态、Charlson合并症指数（CCI）、骨折类型、手术日历年份和直接口服抗凝药（DOAC）使用。对所有模型的拟合度和区分度进行了评估。
结果：研究共纳入4136例髋部骨折。在预先指定的3个月主要终点，等待时间>12小时的患者死亡率数值上较高，但任何等待时间类别均未达到统计学显著性（调整后比值比[AOR] 1.16–1.25，所有p>0.2）。在次要探索性终点中，1年时间点显示死亡率随等待时间增加而升高：手术在12至24小时之间的患者1年死亡率显著升高（AOR 1.38，95% CI 1.10–1.72），等待时间超过48小时的AOR升至1.80（95% CI 1.20–2.71）。
结论：在该队列中，等待时间超过12小时与较高的1年死亡率相关，但在3个月的主要终点未达到统计学显著性。鉴于观察性研究设计和残余混杂的可能性，这些发现应谨慎解读。
**一、研究背景与现存问题**
髋部骨折对老年人是严重损伤，显著增加并发症、丧失独立能力和死亡风险。随着全球人口老龄化，髋部骨折对医疗系统的负担持续增长，优化髋部骨折治疗成为优先事项。早期手术干预被广泛视为有效治疗的关键要素，并常被用作治疗质量基准，但等待时间对患者预后的精确影响仍存争议。多项观察性研究和系统综述提示早期手术可减少并发症并改善生存，而另一些研究则报告48小时内手术时机与死亡率无明确关联。研究设计、患者人群以及合并症调整方法的差异可能造成相互矛盾的结果。多数研究聚焦24–48小时阈值，较少关注临床重要风险是否可能在更早时间点出现；此外，大型登记研究通常缺乏抗凝药物使用的详细信息，而已有证据表明抗凝使用是手术时机与死亡率关系中的重要混杂因素。本研究旨在利用具有详细临床数据的大型单中心队列，以12小时间隔分类等待时间，探讨等待时间与死亡率之间的关联。
**二、研究内容、结论与意义**
研究人员利用挪威奥斯陆一家大型骨科中心的前瞻性收集临床数据，纳入2015年至2023年间接受手术的4136例髋部骨折病例，将入院至手术的等待时间按12小时间隔分类，评估术后1周、1个月、3个月（预先指定的主要终点）和1年的全因死亡率。结果显示，在3个月主要终点，等待时间>12小时的患者死亡率数值上升高但未达统计学显著；然而在1年时，等待超过12小时与死亡率显著升高相关，且死亡风险随等待时间延长而递增，>48小时组调整后比值比达1.80。该研究支持系统性减少可避免的等待时间并优先安排早期手术的现行指南建议，但需注意观察性设计下结果可能受残余混杂影响。
**三、主要技术方法**
研究人员采用观察性队列研究设计，数据来源于挪威奥斯陆大型骨科中心的前瞻性质量数据库，年平均收治约450例髋部骨折患者。主要暴露为急诊入院至手术开始时间，按≤12小时、12–24小时、24–36小时、36–48小时和>48小时分组。结局为全因死亡率。采用多变量logistic回归，调整年龄、性别、疗养院居住状态、Charlson合并症指数（CCI）、骨折类型、手术年份和直接口服抗凝药（DOAC）使用。模型拟合采用Hosmer-Lemeshow检验，区分度以受试者工作特征曲线下面积评估。生存比较采用Kaplan-Meier曲线和对数秩检验，统计分析使用STATA 17.0软件。
**四、研究结果**
（一）基线特征
4136例髋部骨折中676例（16.3%）为DOAC使用者。平均年龄82.7岁，70.6%为女性，55.1%为股骨颈骨折。不同等待时间组间在BMI、DOAC使用、CCI和骨折类型方面存在显著差异，但年龄、性别和疗养院居住状态无显著差异。
（二）生存曲线分析
五个等待时间组的Kaplan-Meier生存曲线（365天删失）对数秩检验显著（chi2(4)=27.18，p<0.001），<12小时组死亡人数少于预期（观察170例对预期219.7例），36–48小时组和>48小时组死亡人数多于预期（138对110.3；59对40.6）。
（三）主要终点（3个月死亡率）
调整多变量分析中，各等待时间类别的AOR范围为1.16–1.25，所有p>0.2，未达统计学显著性。
（四）次要探索性终点
1年死亡率随等待时间延长显著增加：12–24小时组AOR为1.38（95% CI 1.10–1.72），>48小时组AOR升至1.80（95% CI 1.20–2.71）。以等待时间作为有序变量的趋势检验在1年时显著（p=0.004），而在更早时间点不显著。1周和1个月的估计方向相似，但置信区间较宽且大多未达显著。
（五）CCI亚组分析
在每个CCI分层内，调整后1年死亡率均随等待时间增加而升高，呈大致平行的增加趋势而非明显扩大的差距。12个等待时间/CCI交互项均未达统计学显著，点估计（OR 0.57–1.42）方向不一致，提示合并症负担不存在明确的效应修饰作用。
（六）敏感性分析
仅纳入双侧骨折患者首次骨折的敏感性分析显示效应估计无实质性差异。
**五、讨论总结与研究结论**
讨论部分指出，本研究的发现与部分既往观察性研究一致，但HIP ATTACK随机对照试验未发现加速手术较标准治疗降低死亡率或主要并发症，提示本研究观察到的关联可能部分归因于残余混杂。从生物学机制看，术前延迟可能增加院内获得性并发症如肺炎、尿路感染、谵妄、静脉血栓栓塞和急性肾损伤，并加重疼痛、全身炎症反应和分解代谢，延迟活动与康复。局限性包括观察性设计的残余混杂、未校正多重比较、单中心设置及最延迟类别样本量较小。未来研究应优先开展多中心研究，并在登记系统中前瞻性捕获抗凝治疗细节、标准化衰弱与合并症指标、明确的等待原因及围手术期并发症数据。
研究结论：在该队列研究中，入院后等待时间延长与术后前3个月的死亡率升高无显著关联。然而就1年死亡率而言，入院后等待超过12小时与死亡率升高相关，且死亡率随等待时间延长而增加。观察性设计无法排除残余混杂，结果可能归因于偏倚。
