《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：The radial nerve bridging plate technique for humeral shaft fractures: an approach facilitating plate removal without impeding fracture union - a case series
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背景：当桡神经位于钢板表面时，取出肱骨干钢板具有挑战性，且存在较高的医源性桡神经麻痹（iRNP）风险。本研究旨在评估桡神经桥接钢板（RNBP）取出术后iRNP的发生率，并评价该RNBP技术治疗肱骨干骨折的疗效。
方法：本研究为单中心回顾性病例系列研究。纳入20
背景：当桡神经位于钢板表面时，取出肱骨干钢板具有挑战性，且存在较高的医源性桡神经麻痹（iRNP）风险。本研究旨在评估桡神经桥接钢板（RNBP）取出术后iRNP的发生率，并评价该RNBP技术治疗肱骨干骨折的疗效。
方法：本研究为单中心回顾性病例系列研究。纳入2013年5月至2025年12月期间接受RNBP治疗肱骨干骨折或骨不连的患者。主要结局指标为RNBP取出术后iRNP的发生率。次要结局指标为初次手术后iRNP、畸形愈合及骨不连的发生率。
结果：共纳入48例患者，平均随访时间为24个月。其中11例患者取出钢板，无一例发生iRNP。在41例骨折后无原发性桡神经麻痹（RNP）的患者中，7例在初次手术后出现暂时性iRNP。所有RNP均完全恢复，平均恢复时间为12.3周（范围：1–32周）。共发生3例骨不连，其中1例为病理性骨折，1例为多节段骨折中外科颈骨折的骨不连。
结论：RNBP技术可实现安全、无并发症的钢板取出而不发生iRNP，同时保持钢板固定治疗肱骨干骨折的疗效。该技术降低了在存在适应证时取出内固定物的决策门槛，且无医源性神经损伤风险。
论文解读
一、研究背景与目的
肱骨干骨折占所有骨折的1%–3%，年发病率为每10万人14.5例。越来越多的证据表明，手术治疗可降低畸形愈合、骨不连及翻修手术的风险，同时使患者更快恢复日常活动。常用的手术技术包括髓内钉固定和钢板固定（开放或微创经皮钢板内固定，MIPO）。一项近期发表的大型前瞻性队列研究显示，与髓内钉相比，钢板固定与更快的功能恢复、更高的愈合率以及更少的内植物相关并发症和手术再干预相关。
然而，开放钢板固定治疗急性肱骨干骨折的医源性桡神经麻痹（iRNP）发生率高于髓内钉固定或MIPO。大多数iRNP可自行恢复，自发性恢复率为89%–99%。传统上钢板放置于桡神经下方，这使得后期取出钢板具有危险性，因为从周围粘连和瘢痕组织中识别和分离桡神经可能十分困难。一项荟萃分析报告开放钢板固定后的再干预率为12.6%。关于钢板取出后RNP的发生率仍不明确。Kakazu等人的研究显示，初次钢板固定后接受骨不连翻修手术的病例中，20%发生桡神经麻痹；另一项多中心回顾性研究显示，379例桡神经功能保留的肱骨干骨不连手术患者中，26例（6.9%）发生iRNP，其中3例持续麻痹。
避免在初次手术时将桡神经置于跨越神经的钢板之上，应能使二次手术中钢板取出更为安全。经骨折断端桡神经移位术是实现这一目标的方法之一，但该方法在文献中鲜有报道且未被广泛采用。作为替代方案，桡神经桥接钢板（RNBP）技术通过在初次手术时将钢板局部弯折以桥接桡神经，从而保护神经。本研究的主要目的是评估肱骨干骨折或骨不连患者RNBP取出术后iRNP的发生例数，次要目的是评估RNBP技术在愈合率和并发症方面的有效性。研究假设RNBP技术与钢板取出后iRNP无关，同时保持钢板固定作为初次治疗的有效性。
二、研究设计与方法概述
研究人员开展了一项单中心回顾性病例系列研究，纳入2013年5月至2025年12月期间接受RNBP技术治疗肱骨干骨折或骨不连的所有患者。RNBP技术于2013年引入，凡钢板跨越桡神经的患者均采用该技术。患者从前瞻性维护的数据库中检索获取，治疗由一名具有超过25年肱骨骨折手术经验、并在多个国际上肢教育课程中担任教员的资深骨科顾问医师在一级创伤中心完成。纳入标准为16岁及以上、存在移位的（假体周围）肱骨干骨折（可延伸至肱骨近端或远端）或肱骨干骨不连并接受RNBP钢板内固定术的患者，排除随访不足6个月者。最终纳入48例患者，平均年龄63岁（范围17–93岁），28例（58%）为女性，平均随访24个月（范围6–84个月）。
手术技术要点为：术中识别并松解桡神经，将直形钢板在对应桡神经跨越钢板走行的部位弯折出波浪状曲线。外侧钢板固定通常用于肱骨干近段和中段三分之一骨折，钢板远端弯折出约4cm的短梯形弯曲以桥接桡神经，远端末端弯成与肱骨远端外侧柱曲度匹配的光滑曲线。后侧钢板固定用于中段和/或远段三分之一骨折，采用肱三头肌劈开或肱三头肌保留入路，钢板近端弯折出约6–9cm的长梯形弯曲以桥接桡神经。钢板取出时，切口直接从皮肤切至钢板，不探查桡神经，但在波浪段水平应避免使用电凝以防刺激和损伤桡神经。术后处理包括可拆卸吊带固定4–6周及早期活动，物理治疗最早于术后4周开始。主要结局指标为RNBP取出术后iRNP的发生例数，次要结局指标为初次RNBP内固定术后iRNP、畸形愈合和骨不连的发生率。骨不连定义为6个月时≥4个皮质中3个缺乏桥接骨痂，畸形愈合定义为影像学上任何平面成角≥20°。由于所有患者均在初次手术中探查过桡神经，发生iRNP时不再进行二次探查。
三、研究结果
基线特征与骨折特征：研究期间共52例患者接受RNBP技术治疗，4例随访不足被排除，最终纳入48例。骨折位于肱骨近段三分之一者11例（23%）、中段三分之一者22例（46%）、远段三分之一者15例（31%）。36例（75%）为单纯骨干骨折，12例（25%）为多节段骨折（10例累及肱骨近端，2例累及远端）。按AO/OTA分型，27例（56%）为12A型、15例（31%）为12B型、6例（13%）为12C型。2例为I级开放性骨折，2例为带固定柄假体周围骨折，4例为假体周围植入物周围骨折（3例钢板周围、1例髓内钉周围），4例为病理性骨折。7例患者骨折后存在原发性桡神经麻痹（pRNP）。
手术细节：46例患者初次手术平均持续时间为116分钟（范围49–203分钟）。21例（44%）采用直接外侧入路行外侧钢板固定，27例（56%）采用后侧入路。35例（73%）采用加压技术，10例（21%）采用桥接技术，3例（6%）采用混合原则。3例钢板周围骨折中，2例保留原钢板，1例以更长钢板替换两枚髁上钢板；髓内钉周围骨折以侧方RNBP替换原髓内钉。
钢板取出：11例（23%）患者接受RNBP取出术，除1例外均由实施初次RNBP手术的同一名骨科医师完成。无一例发生iRNP，但1例患者在波浪段水平使用电凝后出现持续3天的示指伸指无力。取出原因包括：3例因肩部残余症状，4例因上臂弥漫性残余症状（可能与内植物存在相关），3例因骨不连或新发假体周围骨折而更换钢板，1例因患者要求取出。另有1例在外院取出，因术者未意识到桡神经位于钢板下方，手术耗时160分钟。
并发症：在41例骨折后无原发性RNP的患者中，4例外侧入路和3例后侧入路患者在初次手术后出现暂时性iRNP，平均恢复时间为12.3周（范围1–32周）。无畸形愈合发生，3例（6%）在侧位片上存在10°–15°的对线不良，1例（2%）在正位片上存在10°–15°的对线不良，均属于桥接组。共发生3例骨不连（6%）和1例（2%）早期内固定失败。3例（6%）发生锁定螺钉断裂，1例（2%）在后侧RNBP术后一周发生深部感染。
四、讨论与结论
讨论部分总结：本研究表明RNBP取出术简单且安全，11例患者无一例发生iRNP。RNBP技术的愈合率达94%。波浪钢板此前已用于股骨骨不连的治疗，生物力学研究表明弯折不会显著削弱钢板强度，本研究中未观察到术后钢板断裂或继发性钢板弯曲。波浪段因桡神经存在而无法置入螺钉，理论上可能影响构造稳定性，尤其当骨折位于波浪段水平时，但后侧钢板固定组中未出现骨不连病例。RNBP术后iRNP的发生可能与该技术的学习曲线有关，7例iRNP中有6例发生在研究期间前三年。由于初次手术已探查桡神经并确认其安全位于钢板波浪段下方，可采用观察等待策略，所有iRNP均完全恢复。将桡神经保留在自然解剖床中而非牵拉跨越钢板，可能同时影响iRNP的发生率和RNP恢复时间。骨不连率6%（3/48）与文献报道的3%–6%一致，且所有骨不连均发生在外侧RNBP组——该技术自2017年起已被螺旋钢板取代。再干预率25%（12/48）高于文献中通常报告的12.6%，但文献中不适感并非钢板取出的原因；RNBP技术显著降低了因任何原因取出钢板的门槛。本研究存在一定局限性：样本量相对较小、回顾性、单术者研究，队列异质性较大，缺乏对照组，且钢板弯折为试错过程，缺乏标准化设计。
结论翻译：桡神经桥接钢板技术在取出钢板时能够预防桡神经麻痹，同时保持钢板固定治疗肱骨干骨折的有效性。RNBP技术降低了当患者存在持续症状或希望取出钢板时做出内固定取出决策的门槛。
