急诊科戒烟干预：现实检验

《Internal and Emergency Medicine》：Smoking cessation in emergency departments: a reality check

　　

急诊科（Emergency Department, ED）就诊人群中吸烟者的比例很高，其中许多人因吸烟相关的急性疾病（如心肌梗死、卒中、肺炎以及哮喘/慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）急性加重）就诊。疾病的紧迫性创造了强烈的“可教时刻”（teachable moment），提高了对风险沟通和行为改变的接受度。证据表明，将简短咨询与即时治疗支持（point-of-care therapeutic support）和结构化随访相结合可改善戒断率，尽管效果因当地基础设施、产品可及性和人员配置模式而异。尽管前景可观，但推广往往受到经济障碍、人员配备和培训有限，以及戒烟工作流程与常规急诊实践整合不足的制约。本文旨在对基于急诊科的戒烟干预进行一次现实检验（reality check），通过综合不同卫生系统背景下关于有效性、可行性、成本-效果和安全性方面的证据，并概述务实的实施模式和研究优先事项。在急诊科内嵌入低摩擦、有临床治理的戒烟组合包（cessation bundle），有望将急性就诊转化为持久的戒烟尝试，并在大规模上减少吸烟相关危害，但这一人群层面的影响仍是一个有待检验的假设。未来的工作应优先开展以生化验证结局、整合指标、公平性影响和成本-效用分析为指导的务实和实施性试验，以促进在不同环境下的可持续采纳。

背景（Background）：急诊科（Emergency Department, ED）作为吸烟干预场所具有战略意义，因为急诊就诊者中吸烟率较高，且吸烟常与就诊主诉相关。急性健康危机所引发的恐惧可形成强有力的“可教时刻”，促进戒烟尝试。然而，急诊科的核心任务是时间紧迫的救治，工作量压力和拥挤状况限制了行为评估与咨询的开展。即使具有临床相关性，戒烟等预防服务也常被视为非必需。对相当一部分患者而言，急诊科是其与医疗体系的唯一接触点，这凸显了简短干预、药物治疗启动和持续支持转介的重要性。

方法（Methods）：本文为观点文章。研究人员在PubMed中检索了自建库至2026年6月的文献，检索词包括“戒烟”“烟草使用”与“急诊科”“急诊服务”“简短干预”“烟草控制”的组合，并优先纳入与急诊科戒烟直接相关的随机对照试验和系统评价，排除了病例报告、会议摘要及未发表文献。

急诊科戒烟模式（Models of smoking cessation in the ED）：早期干预以简短建议（如极简短建议）和印刷材料为主，虽然易于实施，但患者参与度低，且在时间压力下实施不规律。另一策略为“询问-建议-转介”（Ask-Advise-Refer, AAR）模式，该方法简便、省时，但效果依赖于患者对院外随访的参与，戒断率仍有限。动机性访谈（Motivational Interviewing, MI）及“筛查、简短干预与转介治疗”（Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment, SBIRT）模式亦具有证据基础，但需要训练有素的人员和一致的工作流程，难以在拥挤的急诊科中持续。尼古丁替代疗法（Nicotine Replacement Therapy, NRT）等药物治疗与行为支持结合可提高成功率，急诊科启动药物治疗配合简短教育与结构化随访，有助于即刻戒烟。移动应用、远程医疗和自动短信可在出院后提供支持，但在急诊情境中的应用仍需专门评估。

证据所揭示的内容（What the evidence tells us）：越来越多的研究表明，急诊科启动戒断干预是可行且有效的，但标准化不足，多数试验仅报告6–12个月戒断率，长期效果不确定。结果异质性受研究设计、实施忠实度和卫生系统背景影响。美国方面，急诊科戒烟方案获得普遍共识，吸烟率约为30%–40%，远高于一般人群，早期实施多采用AAR、简短动机性访谈以及电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）整合的戒烟热线转介，但研究条件下常见复吸和效果衰减。欧洲情况则因资金和基础设施不同而异，荷兰和斯堪的纳维亚有国家资助的戒烟服务，英国在急诊科内务实使用电子烟并依托社区戒烟路径。非药物干预（简短建议、MI）有效，但提供具体工具（如NRT、电子烟、药物）可增强效应。Cochrane综述（80项随机对照试验，29,861名受试者）的高确定性证据显示，含尼古丁电子烟在6个月及以上时比NRT产生更高的戒断率（RR 1.61，95% CI 1.23–2.12），但超过12–24个月的数据仍然有限。真实世界调查数据与试验结果一致，支持电子烟作为有效戒烟辅助工具，但需持续监测长期安全性。

CoSTED项目：当前基准（The CoSTED program: a current benchmark）：英国“急诊科戒烟试验”（Cessation of Smoking Trial in the Emergency Department, COSTED）是一项多中心、平行组随机对照试验，在六个急诊科开展。参与者被随机分配接受简短建议+电子烟入门套件+戒烟服务转介，或仅接受书面信息。6个月时，干预组的生化验证戒断率（7.2%）高于对照组（4.1%）（RR 1.76，95% CI 1.03–3.01；p=0.038），自我报告戒断率也更高（23.3% vs 12.9%；RR 1.80，95% CI 1.36–2.38；p<0.001），无与参与相关的严重不良事件。长期随访提示至随机后18个月仍具较高戒断几率，经济评价符合英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）阈值。但该试验的绝对戒断率增加有限，自我报告与生化验证间的较大差异提示报告偏倚。经济结果依赖模型假设，且试验条件可能受专门研究人员的支持，可推广性有待验证。此外，结果仅适用于英国背景，需在不同卫生系统中谨慎解读。未来需在常规实践中嵌入实施学指标和公平性分析。

新兴证据（Emerging evidence）：在急诊科使用电子烟或其他尼古丁替代品作为戒断工具仍处于初期阶段。COSTED试验首次在急诊科启动电子烟使用，表明出院时提供电子烟入门套件、简短建议和转介可提高生化验证的6个月戒断率，且超过一半的合格患者同意参与，提示急诊就诊是接受戒断支持的有利时机。但如果没有结构化随访和顺畅的社区转介，效果仍然有限。一个可扩展的路径是：在急诊科启动戒烟药物治疗或适当的电子烟作为减害选择，结合简短动机性访谈式咨询、自动电子转介，以及在7–30天安排联系。金雀花碱（cytisine）作为安全、有效且低成本的戒烟药物，已被列入世界卫生组织（World Health Organization, WHO）基本药物清单，尤其适合资源匮乏环境。实施指标（如可及性、采用率、操作时间和每次戒烟成本）应被系统评估。

有效的方法（及地点）：来自英国、美国和欧洲的经验教训（What works (and where): lessons from the UK, USA, and Europe）：英国和美国的证据一致表明，将简短咨询与NRT或电子烟入门套件及结构化随访结合可改善戒烟结局。而在许多欧洲资源受限的急诊科，沉重工作量、缺乏戒烟基础设施和后续随访能力薄弱会削弱效果。意大利一项大型随机对照试验（n=480）发现，将5A’s咨询融入护理流程未较常规护理显著改善6个月（RR 1.04；95% CI 0.58–1.87）或12个月（RR 0.86；95% CI 0.50–1.47）戒断率，且仅少数患者完成治疗，表明单纯咨询而不提供药物或电子烟不足以在急诊科产生效应。德国一项多中心随机对照试验（n=1044）测试现场咨询加电话加强，未提高12个月戒断率；土耳其一项简短咨询也类似。进一步分析显示，德国试验入组人群中56%在基线时无戒烟动机，且两项试验均未包含药物或尼古丁产品，而COSTED组合了简短建议与电子烟。在动机较高亚组中可见非显著性获益趋势（OR 2.19；95% CI 0.98–4.89）。未来试验应按动机分层，并检验增加药物或尼古丁替代能否挽救仅咨询的阴性设计。在印度尼西亚等中低收入国家，急诊科模式需适应人员短缺、数字基础设施有限和NRT可及性差的条件，但移动电话普及和社区