0.19 mg氟轻松丙酮酸玻璃体内植入物（FAc）通过降低黄斑厚度波动改善糖尿病性黄斑水肿（DME）患者视力的真实世界研究

《International Ophthalmology》：Improvement in visual outcomes in diabetic macular edema through the reduction of macular thickness fluctuations using the 0, 19 mg fluocinolone acetonide implant

　　

目的：本研究旨在评估0.19 mg氟轻松丙酮酸玻璃体内植入物（FAc）控制糖尿病性黄斑水肿（DME）中视网膜厚度波动（RTF）的有效性及其对最佳矫正视力（BCVA）的影响。 方法：RIVER研究是一项多中心、回顾性、非干预性研究，分析了葡萄牙国家视网膜注册数据库（Retina.pt）中DME患者的数据。视网膜厚度通过谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）进行评估。主要终点为随访期间RTF的评估，通过视网膜厚度振幅（RTA）、视网膜厚度标准差（RTSD）和中央子野厚度曲线下面积（CST-AUC）的联合测量实现。根据这些变量将患眼分为四分位数（Q）和中位数分割组。 结果：FAc植入后的平均随访时间为82±26.96个月。从基线到植入后末次随访，平均RTA从187.6±150.4 μm下降至151.6±126.4 μm（p=0.1204），平均RTSD从96.3±78.1 μm显著下降至60.8±57.3 μm（p=0.0032），平均CST-AUC从446 μm显著下降至349 μm（p<0.0001）。RTA Q1、Q2、Q3组（p<0.05）、RTSD Q1、Q2、Q3组（p<0.05）以及CST-AUC Q1、Q2、Q3组（p<0.05）的BCVA均显著改善。根据中位数分割，RTA和RTSD低于中位数的患眼显示出更大的BCVA改善。 结论：FAc植入后视网膜厚度波动显著降低。此外，较低的视网膜厚度变异性倾向于与更好的视力结局相关。

论文解读：0.19 mg氟轻松丙酮酸植入物（FAc）通过降低黄斑厚度波动改善糖尿病性黄斑水肿（DME）患者视力结局的真实世界研究

一、研究背景与目的

随着人口老龄化及现代生活方式的改变，糖尿病（DM）在全球范围内的患病率持续攀升，已成为公共卫生领域的重大挑战。糖尿病性黄斑水肿（DME）是糖尿病患者视力损害的最常见原因，预计到2030年将影响2350万人。中央黄斑厚度（CMT）是评估DME患者治疗有效性的重要临床参数，能够反映疾病活动度，并已被广泛用作各类研究的结局指标。然而，现有证据表明，CMT与视力（VA）之间的相关性仅为中等程度，这种较弱的相关性可能源于仅采用单一时间点的CMT测量，而通过多次重复测量则可克服这一局限。

目前，玻璃体内注射血管内皮生长因子抑制剂（抗VEGF）及缓释玻璃体内皮质类固醇植入物被认为是大多数DME患者的金标准治疗方案。然而，现有抗VEGF药物为短期疗法，需要多次每月注射；地塞米松玻璃体内植入物虽有效，但其作用持续时间有限（通常为4至6个月）。上述疗法的时效性限制可导致视网膜厚度随时间产生波动，使得长期视网膜控制颇具挑战。0.19 mg氟轻松丙酮酸玻璃体内植入物（FAc，ILUVIEN?）适用于治疗复发性及难治性DME，其有效性与安全性已在随机对照试验（RCT）和真实世界研究中得到持续证实。然而，据研究人员所知，仅有一项研究评估了FAc植入物对视网膜厚度波动（RTF）控制的影响及其与VA的关系。为此，本研究对RIVER研究数据进行了事后分析，旨在评估FAc植入物在控制RTF方面的长期有效性及其对VA的影响。

二、主要技术方法

本研究为RIVER研究数据的二次分析。RIVER研究是一项多中心、回顾性、非干预性研究，数据来源于葡萄牙国家视网膜注册数据库（Retina.pt），该数据库涵盖五家葡萄牙公立医院自2014年4月至2021年4月随访的患者数据。研究纳入年龄≥18岁、患有复发性或难治性DME且接受FAc植入（单侧或双侧）的男性和女性患者，并要求具有植入前12个月至植入后至少6个月的临床数据。视网膜厚度采用谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）设备评估，主要终点为通过视网膜厚度振幅（RTA）、视网膜厚度标准差（RTSD）和中央子野厚度曲线下面积（CST-AUC）的联合测量评估随访期间的RTF；次要终点为采用早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）视力表测量的最佳矫正视力（BCVA）变化。统计分析采用SPSS软件，使用Shapiro-Wilk检验评估正态性，采用配对Student t检验比较植入前后各指标差异。

三、研究结果

视网膜厚度波动（RTF）

研究共纳入222只眼，最终82只眼纳入有效分析，其中60只眼具有FAc植入前数据。平均随访时间为82±26.96个月，30.5%的患眼随访时间达至少36个月。结果显示，CST-AUC从植入前的446 μm显著降至末次随访时的349 μm（p<0.0001）；平均RTA从187.6±150.4 μm降至151.6±126.4 μm（p=0.1204）；平均RTSD从96.3±78.1 μm显著降至60.8±57.3 μm（p=0.0032）。这表明FAc植入物能够显著降低视网膜厚度波动，且该效应在长期随访中得以维持。

最佳矫正视力（BCVA）

为评估RTA、RTSD和CST-AUC对BCVA的影响，研究人员将视网膜厚度测量值分为四分位数，Q1代表最低变异性，Q4代表最高变异性。结果显示，与FAc植入前相比，RTA Q1、Q2、Q3组（p<0.05）、RTSD Q1、Q2、Q3组（p<0.05）以及CST-AUC Q1、Q2、Q3组（p<0.05）的BCVA均显著改善。无论采用何种视网膜厚度测量指标，最大改善均一致出现在Q2和Q3组，而最小改善始终见于Q4组。然而，各四分位数之间的BCVA差异未达到统计学显著性（RTA p=0.48，RTSD p=0.14，CST-AUC p=0.07）。进一步根据中位数分割分析，RTA中位数为114.0 μm，RTSD中位数为43.8 μm。RTA低于中位数的患眼BCVA改善（+11.1±12.6个字母，p<0.0001）大于RTA高于中位数的患眼（+7.7±14.4个字母，p=0.0023），但差异未达统计学显著性（p=0.2554）。同样，RTSD低于中位数的患眼BCVA改善（+10.3±12.4个字母，p<0.0001）大于RTSD高于中位数的患眼（+8.3±14.8个字母，p=0.0016），差异亦不显著（p=0.5061）。

四、讨论与结论

本研究证实，在长达36个月的随访期内，FAc植入物能够显著降低视网膜厚度波动，且更好的视力结局倾向于与视网膜厚度变异性的降低相关。既往研究表明，短期作用疗法与更大的RTF相关，可能导致不可逆的视力丧失。FAc植入物的设计旨在延长氟轻松丙酮酸的作用时间并减少重复注射需求。既往研究已证实FAc植入物可降低DME患眼的RTF，但RTF降低对视力的后续影响仍需进一步阐明。本研究观察到RTA、RTSD和CST-AUC的降低与BCVA改善之间存在显著关系，RTF最大的患眼（Q4组）视力获益最差，而RTF较低的患眼（Q1、Q2、Q3组）则呈现更大的BCVA改善。研究还指出，黄斑水肿中视网膜功能与结构完整性之间存在显著相关性，减少视网膜液体积聚的波动将保持细胞完整性，从而增强获得更好视力结局的潜力。研究人员承认本研究存在回顾性设计、部分数据缺失及随访时长不一致等局限性，但较长的随访期（82±26.96个月，近三分之一患眼随访达至少36个月）增强了分析价值。

结论：这项真实世界研究分析证明，0.19 mg FAc植入物显著降低了视网膜厚度波动，且该效应在长期随访期间得以持续。此外，该效应倾向于与更好的视力结局相关。这些真实世界证据研究的全面性至关重要，因为它们提供了整个治疗期间持续效应和稳定性的宝贵见解，而非仅关注治疗开始和结束时的数据。未来前瞻性长期研究可能有助于证实本研究结果，并阐明降低RTF在DME治疗策略中的价值。