《International Urology and Nephrology》：Omitting postoperative cystography: urine color as a non-invasive predictor of anastomotic leakage after robot-assisted radical prostatectomy
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目的：膀胱造影术广泛应用于机器人辅助根治性前列腺切除术（robot-assisted radical prostatectomy, RARP）后，以排除膀胱尿道吻合口（vesicourethral anastomosis, VUA）漏。本研究评估了尿液颜色是否
目的：膀胱造影术广泛应用于机器人辅助根治性前列腺切除术（robot-assisted radical prostatectomy, RARP）后，以排除膀胱尿道吻合口（vesicourethral anastomosis, VUA）漏。本研究评估了尿液颜色是否能作为膀胱造影术中VUA漏的预测指标。方法：这项回顾性研究纳入了2024年1月至2024年12月期间因前列腺癌（prostate cancer, PCa）接受RARP治疗的患者。外科医生按经验水平分层（既往RARP例数<100例 vs. ≥100例）。术后5-7天进行膀胱造影以评估吻合口完整性。通过查阅病历记录将尿液颜色记录为清亮或非清亮。采用单变量和多变量逻辑回归分析检验漏尿与尿液颜色之间的关系。结果：共进行了498例根治性前列腺切除术（radical prostatectomy, RP），其中477例（95.6%）为机器人辅助手术。大多数患者（92.5%）患有中危或高危PCa，360例（75.5%）手术由经验丰富的外科医生完成。膀胱造影发现32例患者（6.7%）存在VUA漏。在有漏尿的患者中，观察到非清亮尿液的比例（18.8%）高于无漏尿的患者（4.0%；p=0.003）。仅限于术后5至7天进行的膀胱造影（n=424）的敏感性分析得出一致的结果。在单变量和多变量逻辑回归分析中，尿液颜色均是膀胱造影中无漏尿的预测因子。结论：VUA漏的总体发生率较低，当手术由经验丰富的外科医生完成时发生率更低。非清亮尿液与更高的漏尿可能性相关。因此，对于由经验丰富的外科医生实施RARP后尿液清亮的患者，可以省略膀胱造影。对于经验较少的外科医生，无论尿液颜色如何，均应进行常规膀胱造影，因为漏尿风险增加。
研究背景
膀胱尿道吻合口（VUA）功能不全，即膀胱与尿道手术吻合处发生尿漏，仍然是根治性前列腺切除术（RP）后一项具有临床意义的重要并发症。文献报道的发生率差异很大，范围从0.3%到17%，反映了手术方式、患者选择和诊断定义的异质性。临床上常通过膀胱造影来评估VUA功能，通过可视化造影剂在吻合口的潜在渗漏来判断。然而，膀胱造影存在若干局限性：使患者暴露于电离辐射、因膀胱内注射造影剂而存在感染风险，并且资源密集，需要专门的设备和人员。历史上，拔除导尿管前依赖常规膀胱造影来评估VUA完整性。近年来，随着吻合技术的改进和机器人辅助手术的应用，越来越多的证据对所有患者均进行此类影像学检查的必要性提出了质疑。早期在开放手术时代的前瞻性工作引入了通过导管尿液肉眼颜色作为吻合口完整性的简单有效替代指标的概念。在机器人时代，已有研究证实了这些发现，显示清亮尿液是VUA完整的指标，而漏尿的危险因素包括既往经尿道前列腺切除术（TUR-P）、盆腔放疗、术中吻合口漏、盆腔血肿以及外科医生经验不足。然而，这些研究均未探讨尿液颜色作为预测指标的价值是否会根据外科医生经验的不同而变化。综合来看，现有证据支持一种结合术中评估、外科医生经验、术后尿液特征和患者特定因素的风险适应性方法来指导拔管时机。尽管如此，由于VUA漏对愈合、吻合口狭窄形成和长期控尿结果的潜在影响，其在临床上仍然重要。需要进一步的研究来完善预测模型并建立标准化的诊断和管理方案。
研究目的与结论
鉴于当代机器人时代VUA外渗发生率低，而常规膀胱造影资源密集、耗时且存在辐射暴露，有必要严格重新评估其普遍应用。因此，研究人员开展了本项研究，旨在评估一个简单的、非侵入性的临床参数——尿液颜色——能否可靠地指导术后决策，并可能减少不必要的影像学检查。研究结论表明，VUA漏的总体发生率较低，当手术由经验丰富的外科医生完成时发生率更低。非清亮尿液与更高的漏尿可能性相关。因此，对于由经验丰富的外科医生实施RARP后尿液清亮且术后病程平稳的患者，可以省略拔管前的常规膀胱造影。对于经验较少的外科医生，无论尿液颜色如何，均应进行常规膀胱造影，因为漏尿风险增加。
关键技术方法
这是一项回顾性研究，研究队列来源于德国德累斯顿工业大学（Technische Universit?t Dresden）附属三级医疗中心。研究人员纳入了2024年1月至2024年12月期间连续接受机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）的477例前列腺癌（PCa）患者。手术使用了达芬奇Xi系统和Hugo? RAS系统两种机器人平台。根据机构方案，患者在术后5-7天接受常规膀胱造影以评估吻合口漏。通过查阅病历记录，将接近膀胱造影时间的尿液颜色二分为清亮或非清亮。外科医生根据既往RARP经验分为新手（<100例）和专家（≥100例）。膀胱造影结果的判读独立于尿液颜色。统计学方法包括描述性统计、卡方检验，以及单变量和多变量逻辑回归分析，以检验尿液颜色与膀胱造影漏尿之间的关联，并计算阴性预测值。
研究结果
1. 整体研究人群的描述性特征
2024年1月至2024年12月间，共有477例患者在德国一家高容量三级医疗中心接受了RARP。346例（72.5%）患者使用达芬奇Xi系统手术，131例（27.5%）使用Hugo? RAS系统。患者中位年龄64岁（IQR: 59-68），中位PSA 8 ng/ml（IQR: 6-12），中位前列腺体积35 ml（IQR: 27-50）。不利特征如D'Amico高风险评分和活检ISUP 4/5级分别占186例（39.0%）和152例（32.8%）。最终病理检查显示182例（38.2%）为非器官局限性疾病（≥pT3a），45例（9.4%）为淋巴结转移（pN1）。
2. 尿液颜色与膀胱造影后的尿漏情况
在整体477例患者中，首次膀胱造影的中位时间为术后5天（IQR: 5-6），453例（95.0%）患者在膀胱造影前呈现清亮尿液，24例（5.0%）呈现非清亮尿液。首次膀胱造影显示32例（6.7%）患者存在尿漏。非清亮尿液患者的尿漏率（25.0%）显著高于清亮尿液患者（5.7%）（p=0.003）。
在仅限于术后5-7天进行首次膀胱造影的424例患者中，清亮与非清亮尿液分别为402例（94.8%）和22例（5.2%）。尿漏存在于22例（5.2%）患者中。同样，非清亮尿液患者的尿漏率（18.2%）显著高于清亮尿液患者（4.5%）（p=0.021）。清亮尿液的阴性预测值为95.5%。
单变量逻辑回归分析显示，尿液颜色（OR: 4.74）、外科医生经验（OR: 5.39）、手术时间（OR: 1.01）、糖尿病（OR: 3.14）和抗凝治疗（OR: 2.67）是膀胱造影漏尿的预测因子。但在多变量逻辑回归分析中，仅有外科医生经验（OR: 4.88）、尿液颜色（OR: 3.62）和糖尿病（OR: 3.16）保持统计学显著性（所有p<0.05）。
3. 按外科医生经验分层的亚组分析
在由经验丰富的外科医生（≥100例）手术的326例患者中，清亮与非清亮尿液分别为313例（96.0%）和13例（4.0%）。尿漏存在于9例（2.8%）患者中。非清亮尿液患者的尿漏率（15.4%）显著高于清亮尿液患者（2.2%）（p=0.045）。此亚组中清亮尿液的阴性预测值为97.7%。
在由经验较少的外科医生（<100例）手术的98例患者中，尿漏存在于13例（13.2%）患者中。在该亚组中，尿液颜色与尿漏的存在之间未记录到统计学显著差异（p=0.4），清亮尿液的阴性预测值为87.6%。
讨论与结论总结
本研究的讨论部分指出，观察到的VUA外渗率为6.7%，在RARP后报告的2-15%范围内。研究证实，尿液颜色与膀胱造影中外渗的存在之间存在显著关联，这与既往文献一致。在多变量分析中，只有外科医生经验、尿液颜色和糖尿病是独立的预测因子。值得注意的是，在外科医生经验丰富的组别中，尿液颜色仍是膀胱造影外渗的显著预测因子，阴性预测值高达97.7%。而在新手外科医生组中，尽管外渗率更高，但尿液颜色不具备预测价值，这表明其作为筛查工具的临床效用受外科医生经验的修饰。因此，研究提出，对于由经验丰富的外科医生实施的RARP，若患者尿液清亮且术后病程平稳，可安全省略常规膀胱造影，以减少辐射暴露和节约临床资源。但对于新手外科医生，由于基线外渗率高且尿液颜色的区分价值有限，应坚持进行常规膀胱造影以确保患者安全。研究也承认了其局限性，包括回顾性设计带来的信息偏倚、缺乏对额外危险因素（如既往盆腔放疗）患者的充分评估、以及未系统评估下游临床后果（如再入院率和成本影响）。因此，需要通过前瞻性研究来验证这些发现并支持其在临床实践中的实施。
