《Somnologie》：Regionale Versorgungsunterschiede in der Anwendung von Unterkieferprotrusionsschienen bei obstruktiver Schlafapnoe
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背景：2021年，德国联邦联合委员会（G-BA）做出决定，将下颌前移矫治器（MADs）纳入法定医疗保健系统，用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。然而，其在常规诊疗中的区域分布迄今仍属未知。
方法：研究人员分析了德国门诊医疗保健中央研究所2021–2024年期间的报销数
背景：2021年，德国联邦联合委员会（G-BA）做出决定，将下颌前移矫治器（MADs）纳入法定医疗保健系统，用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。然而，其在常规诊疗中的区域分布迄今仍属未知。
方法：研究人员分析了德国门诊医疗保健中央研究所2021–2024年期间的报销数据。研究纳入了服务数据（GOP 30902：使用下颌前移矫治器的二线治疗）和诊断数据（ICD G47——睡眠障碍；F51——非器质性睡眠障碍）。该数据集进一步补充了由德国牙科睡眠医学会（DGZS）、法定医疗保险医师协会和牙医协会提供的其他医疗保健指标，以及来自INKAR平台的社会经济指标。
结果：2024年，研究人群包含7300万个体。全国范围内，GOP 30902被计费11167次，其中11158名被保险人至少有一次计费记录（2021年：601例）。下颌前移矫治器处方绝对数量最高的空间规划区域（ROR）为杜塞尔多夫（1652例）、莱茵-美因（691例）和中弗兰肯（596例）。这三个区域占研究人群的8.74%，却占所有处方的26.32%。影响下颌前移矫治器处方的统计学显著因素包括：相对于区域参考人群进行的多导睡眠初筛检查和多导睡眠监测检查的相对数量，以及DGZS成员诊所的相对数量。在牙科计费数据（BEMA）中也发现了类似的区域差异。
结论：在下颌前移矫治器治疗提供方面存在显著的区域差异。可能的原因包括处方医师和合格牙医的分布不均。
论文解读：下颌前移矫治器在阻塞性睡眠呼吸暂停治疗中的区域性应用差异
一、研究背景与问题提出
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是一种常见的睡眠呼吸障碍性疾病，以睡眠期间上气道反复塌陷为特征，可导致间歇性低氧和睡眠结构紊乱。在治疗手段中，持续气道正压通气（positive airway pressure，PAP）长期以来是标准疗法，但部分患者因依从性问题或不良反应而无法耐受。下颌前移矫治器（mandibular advancement device，MAD）作为一种二片式、双颌固定且可个体化调节的口腔矫治器，通过前移下颌使气道在腭帆、舌根和会厌水平得以扩大和稳定，已被证实对主观日间嗜睡和疾病特异性生活质量具有与PAP相当的效果，尽管在抑制呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）方面效力略逊。德国现行S3指南将MAD列为轻至中度OSA的等效治疗选择，尤其适用于体质指数（body mass index，BMI）低于30 kg/m2及体位依赖性睡眠呼吸暂停患者。
2021年，德国联邦联合委员会（G-BA）作出决定，将MAD纳入法定医疗保险（statutory health insurance，GKV）的合同医疗服务体系。根据《合同医疗方法指南》（MVV-RL），MAD的处方须由持有各州医师协会（Kassen?rztliche Vereinigung，KV）颁发的多导睡眠监测（polysomnography，PSG）计费许可的合同医师开具，患者随后被转诊至合同牙医处进行矫治器适配，疗效复核仍由合同医师完成。值得注意的是，MVV-RL将MAD定位为任何严重程度OSA的二线治疗，仅适用于PAP治疗无法实施的情况，这与S3指南中将其作为轻中度OSA等效治疗的地位存在明显出入。2024年，德国睡眠医学会（DGSM）与德国牙科睡眠医学会（DGZS）联合发布立场文件，指出这一矛盾并批评MAD仅能通过持有PSG许可的合同医师获取的受限途径。然而，MAD自2021年纳入KV体系以来的实际使用情况和区域分布一直缺乏系统性研究。本研究正是基于这一背景，利用德国门诊医疗保健中央研究所（Zentralinstitut für die kassen?rztliche Versorgung，Zi）的全国报销数据，系统考察MAD在OSA治疗中的区域应用差异。
二、研究设计与主要技术方法
研究人员采用了一项基于全国匿名化、跨医保公司、覆盖2018至2024年的合同医师报销数据（依据德国社会法典第五编第295条）的横断面与趋势分析研究。研究人群为2024年共72,999,523名具有有效性别和年龄记录（小于111岁）的个体。数据来源包括：Zi提供的合同医师服务数据（EBM系统中的GOP 30900心呼吸多导睡眠初筛检查、GOP 30901心呼吸多导睡眠监测、GOP 30902二线治疗引入）及诊断数据（ICD G47睡眠障碍、F51非器质性睡眠障碍）；17个州级KV提供的持有PSG许可的合同医师名单（15个KV回复，多数指向在线医师搜索平台）；德国牙科医师联邦协会（KZBV）及17个州级牙医协会（KZV）提供的BEMA UP3（下颌前移矫治器嵌入）计费数据（其中7个KZV提供了数据）；DGZS成员诊所的邮政编码（截至2025年8月）；DGSM认证睡眠实验室的邮政编码；以及BBSR的INKAR平台提供的区域社会经济指标（人口密度、医院床位、中位收入、平均年龄、女性比例、就业率、失业率等）。住院PSG数据通过OPS代码1-790从InEK获取。所有数据按德国联邦建筑与空间规划局（BBSR）定义的96个空间规划区域（Raumordnungsregionen，ROR）进行地理归属。统计方法包括：计算粗率和标准化率（以2023年KM6保险统计为标准人口）；对各区域诊断发生率的时间趋势拟合简单线性模型；对因变量“每10,000人中GOP 30902计费次数”计算全局莫兰指数（Global Moran's I）检验空间自相关；采用基于赤池信息准则（AIC）的逐步向后消除法进行变量筛选，计算方差膨胀因子（VIF）评估多重共线性，最终分别进行多元线性回归和地理加权回归（GWR，R包“spgwr”）。全部统计操作及绘图使用R 4.4.1完成。
三、研究结果
1. 睡眠医学诊断发生率呈轻度上升趋势
2024年，睡眠障碍（ICD G47，包含OSA）的年龄和性别标准化发生率为每1000人中25.15例，较前几年略有上升。非器质性睡眠障碍（ICD F51）的发生率从2018年的每1000人5.2例上升至2024年的6.4例。G47发生率的时间趋势在不同区域间存在差异，部分区域呈显著上升，其他区域则无显著变化。COVID-19疫情期间发生率保持稳定，疫情后两类疾病均出现轻度上升。
2. 门诊PSG数量增加，服务结构呈异质性
门诊PSG数量从2018年的291,764次（每1000人4.14次）增至2024年的379,332次（每1000人5.33次）。住院PSG则从2020年的88,640次略降至2024年的86,192次。门诊与住院PSG的比值存在显著区域差异：石勒苏益格-荷尔斯泰因州为27.12:1，下萨克森州为22.68:1，而图林根州仅为0.64:1（即住院PSG多于门诊），梅克伦堡-前波莫瑞、萨克森和不来梅也以住院PSG为主。门诊心呼吸多导睡眠初筛检查（GOP 30900）从2018年的671,932次（每1000人9.49次）显著增至2024年的997,239次（每1000人13.94次）。
3. 合同医师与DGZS成员诊所的区域分布不均
全国持有PSG许可的合同医师数量从2020年的514人增至2023年的554人。按人口比例计算，石勒苏益格-荷尔斯泰因州及北莱茵-威斯特法伦州和巴伐利亚州部分区域密度较高，萨克森、图林根和不来梅则较少。DGZS成员诊所的密度在石勒苏益格-荷尔斯泰因州和弗兰肯地区较高；绝对数量上，杜塞尔多夫和慕尼黑区域最多。
4. GOP 30902计费呈现区域异质性
2024年，GOP 30902全国计费11,167次（2021年为601次）。绝对数量最高的ROR为杜塞尔多夫（1652次）、莱茵-美因（691次）和中弗兰肯（596次），这三个区域仅占研究人群的8.74%，却占全部处方的26.32%。标准化使用率最高的区域为杜塞尔多夫（每10,000人6.41次）、石勒苏益格-荷尔斯泰因中部（5.74次）、美因-罗恩（5.33次）和中弗兰肯（5.19次）。96个ROR中有32个（33.33%，覆盖20.89%的研究人群）每年处方少于30次，合计仅466次（占全部处方的4.17%）。
5. 睡眠医学服务量与牙科睡眠医学诊所密度影响MAD处方
经变量消除后，最终多元线性模型纳入4个预测变量：多导睡眠初筛检查和PSG的数量以及DGZS成员诊所数量对GOP 30902计费有显著正向影响，INKAR“人口密度”指标呈轻度正相关。DGSM睡眠实验室密度、PSG许可医师密度、G47发生率及其他INKAR变量未进入最终模型。最终模型解释了36%的方差，考虑空间自相关的地理加权模型将解释方差提升至39%。
6. BEMA计费数据证实区域异质性
BEMA UP3（MAD嵌入）的全国计费数量在2022至2024年间是GOP 30902计费数量的两倍以上。根据7个KZV提供的数据，按研究人群标准化后，BEMA数据同样显示石勒苏益格-荷尔斯泰因州和北莱茵地区相对较高的处方数量，而萨克森、勃兰登堡和萨克森-安哈尔特较低，与GOP数据呈现的区域分布模式一致。
四、讨论与结论
讨论部分指出，自MAD纳入GKV目录以来，处方数量显著增长，但由于德国睡眠医学服务结构的区域异质性，这一增长并未在各区域均衡发生。门诊PSG和初筛检查的显著增加可能归因于COVID-19疫情期间诊断可及性下降、德国医疗体系薪酬结构的激励以及不断增长的诊断需求。在不来梅、图林根和萨克森等以住院PSG为主的联邦州，持有PSG许可的执业医师密度也较低，这可能是历史形成的结构性差异。回归分析证实了睡眠医学服务量（而非单纯医师数量）和DGZS成员诊所密度对MAD处方频率的显著影响，提示部分区域已形成睡眠医学活跃医师与牙医之间的服务网络。值得注意的是，GOP与BEMA数据在绝对值上的显著差异——BEMA UP3计费数量远超GOP 30902——可能反映部分医师在开具MAD处方时未计费GOP 30902，或对该计费位置及其前提条件缺乏了解。由于BEMA与GOP之间的差异在各区域分布相似，基于GOP数据的分析虽低估了MAD处方的绝对数量，但不会扭曲其区域相对分布。研究人员指出，在主要依赖住院睡眠实验室结构的地区，MAD的供应相对不足；短期内可通过特殊护理合同或KV向住院睡眠实验室授予GOP 30902计费许可来改善，中期则应在MVV-RL中定义考虑这一异质性现实的服务路径。
研究结论为：本研究揭示了德国睡眠医学服务结构的区域差异，这些差异影响MAD的供应并助长了区域异质性。需要区域化的解决方案以实现MAD的全面可及。
